Апостематозний пієлонефрит: можливі причини, симптоми, методи діагностики, терапія

Здоров’я 22 липня 2022 Перегляди: 53

Дане захворювання є однією зі стадією розвитку гострого пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті виникають запальні процеси, при яких утворюються множинні гнійні дрібні абсцеси (апостеми). Основним місцем їх локалізації є кора нирок.

Первинна форма

Найчастіше апостематозний пієлонефрит починає розвиватися при обструкціях сечовика, рідше — при ненарушеному сечовому відтоку.

У нирці дрібні гнійнички утворюються наступним способом: в капілярні петлі клубочків, в кінцеві судини нирки і в перитубулярні капіляри осідають мікроорганізми. При цьому утворюються бактеріальні тромби, вони те і служать джерелом гнійничків. Розташовані вони на поверхні кори нирок, а також під фіброзною капсулою у великих кількостях. Під час огляду їх добре помітно. Апостеми мають жовтуватий колір, розмір до 2 мм, можуть розташовуватися групами або одиночно.

При апостематозному пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, має вишневий колір. Навколопочкова клітковина має набряки, відбувається втовщення фіброзної капсули. На розрізі нирки видно гнійнички, можна виявити їх і в мозковому шарі.

Апостематозний пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки

Друга форма захворювання — це карбункул нирки. Відбувається гнійне некротичне ураження органу, абсцес нирки. У корі утворюються осередки некрозу. Карбункул може виникати при гематогенному шляху поширення інфекції. У таких випадках причинами апостематозного пієлонефриту стають гнійничкові захворювання, карбункул, фурункульоз, мастит, панарицій. Механізм формування карбункула такий:

• Бактеріальний тромб потрапляє в ниркову артерію з віддаленого вогнища гною, так виникає карбункул в одній із зон кровопостачання артеріальної гілки або в більш дрібних артеріальних гілочках.
• Карбункул може розвинутися при здавленні великої внутрішньошанкової судини запальним інфільтратом або через контакт з осередком запалення в стінці судини.

Найбільш часто розвиток карбункула викликають такі мікроорганізми, як білий і золотистий стафілокок, протей і кишкова паличка.

На розрізі нирки карбункул видно як округлої форми вибухання з некротизованої тканини, пронизана вона зливлися дрібними гнійничками, клиноподібно йдуть углиб паренхіми.

Гострий апостематозний пієлонефрит найчастіше поєднує в собі карбункул нирки і апостематозний пієлонефрит. У клінічних проявах великої різниці не спостерігається.

Клінічна картина апостематозного пієлонефриту

Симптоми апостематозного пієлонефриту і карбункула залежать від того, наскільки порушений відтік сечі з нирки.

Найчастіше первинна форма пієлонефриту настає раптово, зазвичай після інтеркуррентної інфекції. З’являється озноб, висока температура (до 40 градусів), проливний піт. Переважає гектичний характер лихоманки (підйом температури змінюється падінням). Приголомшливий озноб може тривати до однієї години, частіше виникає на піку підвищення температури. Після ознобу при спаданні температури починається рясне потовиділення. Ці симптоми протягом перших трьох діб можуть виражатися слабо.

Далі починають посилюватися болі в попереку. При пальпації нирки явно болючі, можливо збільшення. Зміни в сечі настають на п’ятий день, з’являється бактеріурія, протеинурія, лейкоцитурія.

Для картини крові характерний лейкоцитоз, зернистість у лейкоцитах, збільшення СОЕ, анемія.

При прогресуючому процесі може розвинутися сепсис, що має метастатичні осередки гнійного запалення в печінці, легенях, мозку.

Клініка карбункула нирки

Якщо в нирці, де розвивається карбункул, не порушено відтік сечі, клінічна картина схожа з гострим інфекційним процесом. Температура підвищується до 40 градусів, характерний приголомшливий озноб і проливний піт. Наростає слабкість, частішає дихання, настає нудота і блювота, тахікардія.

У перші дні часто відсутній біль у попереку, не спостерігається бактеріурія, лейкоцитурія, дизурічні розлади. Діагностика ускладнена. Пацієнти можуть потрапити на лікування в терапевтичні, інфекційні, хірургічні відділення. Лікар помилково може діагностувати пневмонію, гострий холецистит, черевний тиф тощо. Тільки через кілька днів, коли починають проявлятися місцеві симптоми (біль у попереку, симптом Пастернацького, хворобливість при пальпації), доктор концентрує увагу на нирках.

Апостематозний пієлонефрит, діагностика

Діагностика захворювання ґрунтується на таких показниках:

• лихоманковий період триває більше трьох діб;
• збільшена болюча нирка при пальпації;
• лабораторні дослідження: бактеріурія, лейкоцитурія, в крові — зрушення вліво лейкоцитарної формули, лейкоцитоз, С-реактивний білок, збільшення СОЕ;
• екскреторна урограма — зниження функції нирки, збільшення з ураженого боку;
• УЗД — обмеження рухливості, збільшення розмірів органів, утовщення більш ніж на 2 см паренхіми, її неоднорідна щільність; рідина в паранефральному просторі, чашково-лоханкова система при обструкції сечовика розширюється;
• МСКТ, МРТ, РКТ — збільшення розмірів нирки, втовщення паренхіми, її неоднорідність, прояв осередків гнійної диструкції;
• динамічна і статична нефросцинтиграфія — збільшення розмірів нирок, в паренхімі нерівномірне накопичування ізотопу.

Гнійна диструкція тканини чіткіше виявляється при карбункулі. На УЗД у паренхімі чітко видно осередки підвищеної щільності, а також змішану їхню структуру. Наочно видно цю картину і на МРТ, РКТ. Спіральна РКТ з посиленням контрастом дає можливість побачити порушення при надходженні контрасту в осередки некрозу.

Труднощі в оцінці

Труднощі в оцінці стану пацієнта можуть виникнути, якщо до вступу в урологію хворий проходив антибактеріальну терапію сучасними антибіотиками протягом одного — двох тижнів. Таке лікування може згладити прояви апостематозного пієлонефриту, однак кардинального поліпшення стану не настане. Температура тіла знижується, больовий синдром зменшується, рідко виникають озноби, їх характер менш виражений і тривалий. У крові знижується кількість лейкоцитів, але зрушення вліво лейкоцитарної формули як і раніше зберігається, як і анемія і збільшена СОЕ. Іншими словами, захворювання виявляється як уповільнений сепсис. Таке «поліпшення» — причина неправильного ведення пацієнта. Щоб запобігти розвитку важкого сепсису, при наявності в нирці вогнища деструкції пацієнта необхідно оперувати.

Диференційна діагностика

При виявленні апостематозного пієлонефриту необхідно диференціювати дане захворювання з іншими інфекційними. З гострим панкреатитом і холециститом, з піддіафрагмальним абсцесом, гострим апендицитом, гострим холангітом, гострим аднекситом і гострим плевритом.

Курбункул нирки диференціюється з простою кистою нирки, що нагноїлася, з пухлиною паренхіми, з гострими захворюваннями абдомінальної порожнини.

Що дозволяє відрізнити апестоматозний пієлонефрит і карбункул нирки?

• Лейкоцитурія. Бактеріурія.
• Болі в попереку.
• Порушення функцій нирок.
• Утовщення паренхіми. Зміни її щільності.
• Болюча пальпація зі збільшенням нирки.
• Розширення чашково-лоханкової системи.

Дані УЗД, МРТ, РКТ дозволяють відрізнити апостематозний пієлонефрит від різних гострих захворювань черевики.

Лікування

Лікування апостематозного пієлонефриту і карбункула проводиться виключно хірургічним шляхом. Найчастіше операція виконується в екстреному порядку. Попередня короткочасна передопераційна підготовка за участю анестезіолога-реаніматолога триває не більше двох годин. У підготовку входить:

• Катетеризація лоханки, внутрішньовенне введення антибіотика.
• Трансфузія глюкози і електролітів.
• Стабілізація АД.
• За показаннями — кардіотоники.

Основна мета операції — запобігання сепсису. Спасіння життя.

Вторинна мета — порятунок нирки.

Для знеболювання використовується ендотрахеальний наркоз.

Під час операції проводять паркан вмісту абсцесів і лоханки, щоб зробити посів на визначення мікрофлори для подальшого визначення чутливості до антибіотиків. Результати дозволять підтвердити гнійний пієлонефрит, а також визначити подальшу тактику лікування.

Післяопераційний період

Після проведення операції пацієнт отримує лікування з урахуванням пригнічення функції нирок та інтокікації. Хворому призначається:

• 10% розчин глюкози — 500 мл, з 10 ЕД інсуліну внутрішньовенно;
• розчин 9% натрію хлорид — 1000 мл;
• гемодез — 400 мл;
• кокарбоксилаза — до 200 мг;
• вітамін V6 — до 2 мл;
• вітамін С — до 500 мг;
• розчин корглікону 0,06% до 1,0 мл;
• розчин маннітолу 15% до 50 мл;
• лазікса до 60 мг;
• свіжозаморожена (нативна) плазма — 250 мл;
• клексан або фрагмін, враховуючи показники коагулограми;
• еритроцитарна маса при анемії (Hb менше 70).

При гнійній інтоксикації використовується екстракорпоральна детоксикація (плазмаферез, гемосорбція, плазмасорбція).

Обов’язкова антибактеріальна терапія з використанням двох антибіотиків найширшого спектру впливу.

При оцінці стану паренхіми використовуються найсучасніші методи (МРТ, РКТ, УЗД). Це дає можливість правильно оцінити положення і вибрати найбільш адекватні обсяги операції.