Гостре ниркове пошкодження (ОПП): можливі причини, симптоми, методи діагностики та терапія

Здоров’я 22 липня 2022 Перегляди: 61

ОПП (гостре ниркове пошкодження) — патологічний стан, спровокований раптовою втратою сечовевидної системи здатності функціонувати. ОПП діагностують, якщо патологія формується за нетривалий час (не більше декількох тижнів). Основний прояв ОПП — накопичення в організмі продуктів розпаду з включенням азотистих компонентів. Це явище називається азотемією.

Нюанси та категорії

Спровокувати ОПП може травма, перенесене хірургічне втручання або патологія. Відомі випадки, коли функціонування органу слабшало в силу генетичних передумов, переданих у спадок хвороб. Розроблена об’єднуюча в собі всі відомі випадки гострого ниркового пошкодження класифікація. Основна ознака для поділу випадків на групи — механізм формування патологічного стану.

Якщо стан пояснюється порушенням кровотоку в нирках, діагностують преренальне ОПП. При проблемах відтоку урини, що пояснюються патологією, встановлюють постренальне ОПП. Нарешті, ренальне — це такий тип патології, який пояснюється пошкодженнями тканини нирок. Спровокувати їх можуть осередки запалення або інші агресивні фактори. У медицині ренальне пошкодження відомо під альтернативним терміном «паренхіматозне». Це найменування відображає суть явища — страждає ниркова паренхіма, її структура порушується під впливом зовнішніх явищ.

Що провокує патологію?

Відомо кілька причин, здатних призвести до ОПП. При визначенні конкретних, властивих випадку, їх обов’язково фіксують в особистій карті пацієнта, в історії хвороби. Гостре ниркове пошкодження преренального типу, як встановили лікарі, зазвичай формується при недостатності кровотоку в нирках. Призвести до цього можуть різні патологічні стани, включаючи зниження обсягу крові, що одноразово знаходиться в судинній системі. Таке ймовірно на тлі гострої втрати крові або при сильній блювоті, інфекційному ураженні кишечника з діареєю — ці стани можуть призвести до втрати рідких фракцій крові. Певні ризики пов’язані з вживанням сечогінних. Якщо пацієнт неправильно застосовує препарати, через нирки можлива втрата деякого обсягу крові. Спровокувати таку проблему може неадекватна робота надниркової кори або перитоніт, травма, сильний опік, панкреатит в гострій формі — на тлі таких станів порушується відтік рідин.

Закодоване шифром N17 в MKB-10 гостре ниркове пошкодження може спостерігатися, якщо порушується робота серцевого м’яза. При різкому пригніченні її здатності скорочуватися страждає кровоносна система, що може стати причиною преренального ОПП. Патологія супроводжується зменшенням обсягів викидної за один скоротний акт крові. Нерідко це спостерігається на тлі інфаркту, клапанного захворювання, міокардиту. Спровокувати ОПП може аритмія у важкій формі або легенева тромбоемболія.

Фактори і причини: продовжуючи тему

Можливо гостре ниркове пошкодження через зниження судинного тонусу в цьому органі. Спровокувати явище може зараження крові, наркоз або надміру активне вживання препаратів для зниження тиску. У низці випадків ОПП пояснюється патологічними артеріальними скороченнями, що пояснюються надмірністю вмісту кальцію в організмі. Є ризик розвитку ОПП на тлі вживання лікарських засобів з групи циклоспоринів, а також препаратів, що містять норадреналін, ліків «Такролімус», «Амфотерицин В».

Відомі випадки, коли гостре ниркове пошкодження розвивалося через печінковий цироз, що призвів до гепаторенального синдрому. У деяких випадках причина стану — збої прохідності в судинній системі нирок. Це може провокуватися венозною, артеріальною окклюзією. Такі ризики властиві хворим на атеросклероз, васкуліт у системній формі. Підвищено ризик ОПП на тлі емболії, тромбозу, судинної аневризми. При виявленні першопричини стану слід розглянути можливість зовнішнього тиску на посудину.

Відомі випадки, коли причиною ОПП ставав занадто високий рівень в’язкості рідини в кровоносній системі. Це можливо при патологіях крові: мієломе, захворюванні Вальденстрема, поліцитемії.

Етіологія: ренальна форма

Цей різновид гострого ниркового ушкодження у дітей і дорослих може сформуватися через патологічний стан клубочків нирок і невеликих артерій, що знаходяться в органі. Із синдромів, здатних спровокувати ОПП, варто згадати васкуліт, гломерулонефрит, прееклампсію. Підвищено ризики в осіб, які страждають червоною вовчанкою. У певному відсотку випадків ОПП можна пов’язати зі склеродермією. Ниркова паренхіма може постраждати під час упередженого згортання крові всередині судин, при зростанні холестеринової концентрації, що супроводжується формуванням кристалів. Ці елементи завдають шкоди структурам нирок.

Преренальне гостре ниркове пошкодження може з часом призвести до ренального. Наприклад, нерідко таке спостерігається при тривалих збоях кровотоку в нирках, не коригованих медикаментозними методами. Це призводить до перфузії. Аналогічне явище можуть викликати токсичні ефекти різних з’єднань: циклоспорина, речовин, що використовуються для рентгенівських досліджень, антибіотиків. Підвищено ризик ОПП при застосуванні препаратів хіміотерапії для лікування злоякісного новоутворення. У ряді випадків отруйний ефект спостерігається з боку сполук, що формуються в людському організмі в ході нормальних реакцій: білкових структур, міоглобіну та деяких інших. З небезпеками пов’язані випадки, коли порушуються процеси метаболізму або виведення з організму небезпечних речовин, що призводить до зростання концентрації.

Інфекції та патології

Проведення КТ нирок при підозрі на ОПП напевно допоможе підтвердити цей діагноз або спростувати, а також уточнити, з якої причини порушення сформувалося. Відомо, що в ряді випадків до нього призводять осередки запалення. Підвищено небезпеку ОПП при пієлонефріті в гострій формі, зараженні грибками з роду Кандида, а також при інфікуванні цитомегаловірусом. Можливо вплив алергічної відповіді організму. Частіше це спостерігається при прийомі пацієнтом антимікробних препаратів бета-лактамного типу, діуретиків, «Каптоприла», «Ріфампіцина». Небезпеки пов’язані з терапевтичним курсом нестероїдних протизапальних медикаментів, «Триметоприму» і ліків з групи сульфаніламідів.

При підозрі на ОПП необхідно терміново звернутися до лікаря. Перший захід — виклик лікаря-уролога додому. Фахівець збере анамнез і визначить, чи необхідна госпіталізація. Припустити, що симптоми вказують на ОПП, можна, якщо у пацієнта раніше був встановлений саркоїдоз — він може стати причиною формування гранулем у нирковій паренхімі, що провокує ОПП. Ще одна можлива передумова — інфільтрація атиповими структурами ниркових тканин при лімфомі, лейкемії.

Рідкісні випадки: нюанси ОПП

Відомі такі ситуації, коли причину гострого ниркового ушкодження виявити не вдавалося. При цьому в карті пацієнта вказують ідіопатичну форму патологічного стану. Навіть проведене із застосуванням найсучасніших апаратів КТ нирок не дає точного уявлення про спровокували паренхіматозне ОПП явища. Нюанси коригування стану при цьому визначають виходячи з особливостей розвитку патології.

Відомі випадки, коли був потрібен виклик лікаря-уролога додому через збої в роботі нирок на тлі використання «Метотрексата», «Індінавіра». Госпіталізація та дослідження стану пацієнта можуть підтвердити ОПП, викликане формуванням у канальцях нирок кристалів. Сполуки, що надходять зі згаданими лікарськими засобами, зрідка можуть переходити в тверду форму. Такі ризики пов’язані і з використанням сульфаніламідних антимікробних препаратів, щавелевої кислоти. Певною мірою небезпечне парентеральне застосування «Ацикловиру».

Також до числа рідко зустрічаються факторів відносяться некротичні кортикальні процеси, нефропатія на тлі вживання низькоякісних медикаментів і харчових добавок. Зрідка гостре ниркове пошкодження спостерігається на тлі нефропатії, викликаної препаратами з варфарином, фосфатами. ОПП можливо:

• якщо у пацієнта видалили єдину нирку;
• при відторгненні трансплантованого органу.

Етіологія: постренальне ОПП

На цю причину можуть вказувати нефротичні набряки, а також інші патологічні стани, що дозволяють запідозрити неправильний відтік урини. Спровокувати ОПП можуть ниркові патології, зокрема, формування каменів у сечовику. Причина явища, склад каменів від випадку до випадку варіюються досить сильно. Крім каменів, уповільнити просування урини і заблокувати відтік рідини може згусток крові, зовнішній тиск з боку пухлини або фіброзне переродження тканин. Певні ризики пов’язані з неправильними діями хірурга, якщо при операції сечовик перев’язали або перетнули без необхідності до цього.

У низці випадків ОПП пояснюється нейрогенною сечовою бульбашкою. При такому стані спостерігаються збої в роботі нервової системи, відповідальної за скорочення, розслаблення стінок міхура. Знати, до якого лікаря звертатися з нирками (до уролога), необхідно, якщо встановлено захворювання передміхурової залози — воно з певним ступенем ймовірності може спровокувати ОПП, що вимагає термінової кваліфікованої допомоги. Найчастіше до такого результату призводить доброякісне розростання органу, хоча в ряді випадків патологія пов’язана зі злоякісною пухлиною.

Прояви і нюанси

Незважаючи на таку велику різноманітність причин, клінічна картина в більшості випадків схожа. Ознаки, симптоми хвороб нирок у жінок і чоловіків, безумовно, відрізняються, що певною мірою впливає на прояви ОПП. У загальному випадку пацієнт відчуває себе слабким, його нудить і рве, слабшає апетит, погіршується працездатність. Спостерігається стан загального отруєння організму. У деяких випадках плутається свідомість. Скорочуються обсяги урини, що виділяється, аж до повної відсутності рідини. Олігурія багато в чому залежить від патогенезу випадку. Так, зі статистики відомо, що при преренальній формі олігурія спостерігається в кожному другому випадку.

Основною ознакою, симптом хвороб нирок у жінок, чоловіків, які провокують постренальне ОПП — анурія. Найбільш типово це випадкам, коли порушення сечового пересування відбулося в нижній частині системи виведення урини з організму. Діурез відсутній повністю. При ренальній формі при схожій першопричині обсяги урини зберігаються на колишньому рівні або збільшуються.

Крок за кроком

Прийнято говорити про чотири стадії гострого ниркового пошкодження. Перша — початковий період. Його тривалість — з моменту початку впливу агресивного фактора до прояву первинної симптоматики патології. Як правило, тривалість етапу — в межах 24 годин.

Другий крок — зниження діурезу. Він спостерігається не при всякій формі захворювання (залежить від причин, що провокують ОПП). Тривалість періоду — до 14 діб.

Третя стадія — поліурія. Починається в момент, коли агресивний фактор виключається, триває, поки відновлюється працездатність нирок. У цей період стають більше обсяги виводимої з організму урини. Тривалість етапу залежить від тривалості перших двох кроків. Поліурія у більшості пацієнтів фіксується протягом декількох тижнів. Активність діурезу вказується на відновлення пічної функціональності, але одночасно сигналізує про високий ризик дегідратації. Необхідно контролювати вживані хворим в їжу обсяги рідини.

Нарешті, останній крок — одужання. Його тривалість досягає декількох місяців. Період завершується, коли функціональність органу повністю відновлюється.

Нюанси етапів

У рідкісних випадках діагностується тільки два перших етапи захворювання. Це властиво ситуації, коли пацієнт не отримує кваліфікованої допомоги лікарів. ОПП при такому розвитку положення призводить до хронічної недостатності роботи нирок.

Уточнення стану

У першу чергу лікар огляне пацієнта і опитає на предмет симптомів, а також оцінить інформацію з історії хвороби. Далі настає етап лабораторних, інструментальних досліджень. Спершу беруть зразки крові для біохімічного вивчення, урину. Запідозрити ОПП можна при підвищенні креатинінового рівня і концентрації сечовини. Можливі прояви ацидозу або підвищений вміст калію. Враховують, що швидкість фільтрації через ниркові клубочки не дає точного уявлення про тяжкість патологічного стану. Щоб визначити динаміку стану, необхідно регулярно перевіряти креатиніновий рівень і діурез.

Зниження діурезу при ОВП призводить до підвищення концентрації калію до 6,5 ммоль/л і більше. При перевищенні зазначеного параметра надлишок калію стає небезпечним для життя людини. Разом з цим спостерігається вище рівня вміст фосфату при знижених показниках кальцію. Це вказує на рабдоміоліз, тобто порушення функціонування м’язових тканин. Якщо аналіз дозволяє уточнити зростання міоглобіну, КФК, можна з упевненістю говорити про порушення роботи м’язових тканин. Такі показники вказують на тривалий здавлення нирок.

При хронічній недостатності роботи нирок можлива анемія. Якщо при ОПП аналізи підтверджують такий синдром, можна припустити гостру крововтрату.

Вивчення урини

До критеріїв гострого ниркового пошкодження відноситься висока питома вага урини: параметр перевищує 1,025 г/мл у разі преренальної форми. При ренальній частіше діагностується ізостенурія. В урині можна виявити протеїнові фракції, що пояснюються запальними процесами. Таке особливо типово для картини гломерулонефриту. В осаді урини можливе виявлення аномальних елементів. Їхня специфіка нерідко допомагає встановити, що саме стало причиною ОПП у конкретному випадку.

У присвячених діагностиці гострого ниркового пошкодження рекомендаціях можна побачити інформацію про правила трактування наявності канальцевих клітин в урині: це дозволяє припустити ренальний тип патології. Наявність еритроцитів, клітинних циліндрів вказує на гломерулонефрит. Вміст лейкоцитів дозволяє запідозрити гострий пієлонефрит. На постренальний патологічний стан вказують свіжі еритроцити у виділеннях.

Що робити

Основне завдання терапевтичного курсу — максимально швидке виключення фактора, що спровокував ОПП. У значному відсотку випадків тільки позбавлення від агресивного явища вже стає достатнім заходом для одужання. Це властиво, зокрема, ОПП на тлі нефротоксичних препаратів.

При гострому нирковому пошкодженні клінічні рекомендації включають контроль водного балансу. Важливо відстежувати споживані обсяги рідини і перевіряти вагу. Не рідше разу на добу виявляють креатиніновий рівень та інші значущі параметри крові. При важкому перебігу потрібна замісна терапія: необхідно очищати кровоносну систему від продуктів обмінних реакцій.

Основне завдання доктора — забезпечити пацієнту всі умови для нормалізації ниркової функціональності. Якщо хворий слідує вказівкам доктора, ймовірність повного лікування оцінюється в 95%. Водночас важливо пам’ятати про ризик летального результату. Це більшою мірою властиво випадку, коли ОПП формується на тлі важкого захворювання, а також у людини в похилому віці. Для дітей вище середнього оцінюється ймовірність ускладнень.

Попередження ОПП

Перший і основний захід попередження ОПП — виявлення та адекватне коригування будь-якої ниркової патології, яка може стати причиною гострого ниркового пошкодження. Необхідно приділяти увагу всім станам, захворюванням, через які може знизитися обсяг крові в кровоносній системі.

При підвищеній ймовірності розвитку ОПП важливо контролювати діурез, знімати показники раз на 24 години або частіше. Слід перевіряти якість крові на предмет концентрації продуктів метаболізму. При необхідності використовувати токсичні для нирок лікарські препарати їх призначають особливо акуратно, тільки в умовах, коли можна постійно відстежувати стан хворого. Якщо є більш безпечна альтернатива, необхідно вдатися до неї.

Нюанси стану

Одна з основних особливостей ОПП — тривалість терапевтичного курсу. Тільки замісна терапія — часто недостатній підхід для стабілізації та поліпшення підсумків лікування. При ОПП важливо приділяти увагу коригуванню балансу електролітів, підтримці імунітету, а також правильному харчуванню хворого в період одужання. З медичної статистики відомо, що ОПП особливо часто зустрічається серед пацієнтів інтенсивної терапії, а також осіб, які надійшли в реанімацію. Для цієї категорії особливо висока ймовірність летального результату. За деякими оцінками, для зазначених груп рівень смертності при ОПП сягає 60%. Щоб мінімізувати такий результат, важливо правильно підібрати момент початку лікування, дозування препаратів, вибір методу контролю згортання крові.

Як вважають вчені, останнім часом немає істотних проривів у вивченні ОПП і розробці методів боротьби з цим станом. Очищення крові, підтримка стану хворого на живильні компоненти, коригування балансу електролітів, патофізіологія синдрому і застосування допплерометрії потребують більш детального і глибокого вивчення. Імовірно, саме розробка цих аспектів дозволить у майбутньому домогтися серйозного прогресу в лікуванні ОПП.

ОПП: очищення крові як запорука успішності терапії

Розробка нової концепції очищення крові, як припускають фахівці, допоможе домогтися серйозного прогресу в лікуванні ОПП. Теорії, які довели свою істинність, пояснюють, що саме через ефективний підхід до очищення крові можна знизити експресію медіаторів запалення. При цьому опрацювання результативних методик відновлення гомеостазу гарантує найкращі результати випадку. Запальні процеси об’єднують величезну кількість медіаторів, і модулювання за допомогою роботи з окремими компонентами в даний час не показує бажаного підсумку. Замісна терапія з винятком медіаторів запалення, в тому числі токсинів мікробів, вважається найбільш перспективним методом лікування ОПП.

Важливі кроки в дослідженні цієї теми зроблені в останні півтора десятиліття. Роботи в зазначеному напрямку не зупиняються, що дозволяє сподіватися на формування принципово нових та ефективних підходів до коригування ОПП. Варто зазначити: дослідження в цьому напрямку одночасно ведуть кілька великих медичних інститутів в різних країнах світу, що дозволяє сподіватися на швидке досягнення результатів.