«А боляче не буде?»

Таке питання часто доводиться чути будь-якому лікарю, який має відношення до хірургії. І нерідко він супроводжується визнанням: «Я операції не боюся, мені наркозу страшно!» Страхи і забобони хворих — тема окрема. А поки мова піде про знеболення.

Операція кесаревого перерізу під спинальною анестезією. Зверніть увагу на обличчя мами

«Наркоз (синонім: загальне знеболювання) — стан, що викликається за допомогою фармакологічних засобів і характеризується втратою свідомості, придушенням рефлекторних функцій і реакцій на зовнішні подразники, що дозволяє виконувати оперативні втручання без небезпечних наслідків для організму і з повною амнезією періоду операції «.

Що стоїть за визначенням з медичної енциклопедії? Насамперед, це захист організму пацієнта від факторів хірургічної агресії. До слова сказати, професійний девіз анестезіології — «Regens defendo» — означає «керуючи, захищаю», а символ — корабельний штурвал.

Наскільки ефективний цей захист і наскільки небезпечний сам по собі?

Про ефективність анестезіологічного захисту можна судити з того, що в наш час протипоказань до наркозу немає. Таким чином, питання: «Докторе, а мені хіба можна наркоз?» або «А зможу я перенести наркоз?» — просто не має сенсу. Для хворого в будь-якому стані і при будь-яких супутніх захворюваннях завжди можна підібрати ефективну і безпечну анестезію. При екстрених ситуаціях важливо одне: чим раніше пацієнт потрапить до рук анестезіолога, тим більше у нього шансів вижити.

Проте наркоз — дуже серйозний і відповідальний захід, і ризик померти «від наркозу» існує. Для екстрених операцій він оцінюється як 1:200 000, а для планових операцій у порівняно здорових людей — 1:500 000. Інакше кажучи, ризик загинути дорогою до лікарні — через автомобільну аварію або бурульку, що впала на голову, — набагато вищий за ризик померти від наркозу під час екстреної операції.

Найцікавіше, що «наркозу» як такого не існує. Є безліч дуже різних методів, загальним для яких є вимкнення свідомості пацієнта. Залежно від стану хворого (розуміючи під «станом» вік, стать, вагу, наявність або відсутність супутніх захворювань, алергічних реакцій або непереносимості ліків, ставлення з курінням, алкоголем або наркотиками, психічний статус і ще багато іншого) анестезіолог підбирає те, що найбільш ефективно і безпечно саме для даного пацієнта.

Що головне в сучасному наркозі?

Один з найперших американських справжніх наркозних апаратів. Ілюстрація з книги «Анестезія», Ronald D. Miller and Lars I. Eriksson

Які завдання вирішує анестезіолог, «даючи наркоз»? На першому місці — анальгезія, знеболення. Саме біль — головне лякало в хірургії і головна реальна небезпека. На другому — захист психіки шляхом вимикання свідомості, тобто «сон». Хворий не повинен бути присутнім на власній операції. На третьому — розслаблення скелетної мускулатури, м’язова релаксація. Коли м’язи напружені або навіть просто знаходяться в стані нормального тонусу, виконання операції дуже ускладнене, якщо взагалі можливо. Колись давно всі ці цілі досягалися застосуванням однієї з речовин: закису азоту, етилового ефіру або хлороформу.

При такому мононаркозі порушення дихання, ритму серця, перепади артеріального тиску і ще багато інших побічних ефектів майже зводили нанівець захисну функцію наркозу і ставали джерелом ускладнень і навіть причиною смерті. Наркоз із захисника перетворювався на підступного і небезпечного агресора. З тих, вже далеких часів і ростуть коріння сучасних страхів. Крім того, інгаляційний мононаркоз не дозволяв безпечно працювати в грудній клітці. І ось чому. Легкі наповнюються і випорожнюються не самі по собі. Внутрішня поверхня кожної половини грудної клітини вистлана особливою оболонкою — плеврою, що переходить внизу на купол діафрагми — головною дихальної м’язи і зовнішню поверхню легені. Виходить герметично замкнута порожнина. При запусканні діафрагми і розширенні грудної клітини (за рахунок грудних м’язів) у плевральній порожнині виникає негативний тиск. Легке ніби присмоктується до плеври і розширюється. Тепер вже виникає негативний тиск в самому легкому, і туди через трахею спрямовується повітря — відбувається вдих.

При видиху все йде в зворотному порядку. Так от, якщо герметичність плевральної порожнини порушена (що неминуче при будь-якій спробі хірургічного доступу до легкого), цей механізм дихання ламається. Виникає грізне ускладнення — пневмоторакс, при якому легке спадається і перестає брати участь у диханні. Пневмоторакс — стан, небезпечний для життя, а двосторонній пневмоторакс, безумовно, смертеленний.

Та годі б тільки це! Повторюся, що для успішної роботи хірурга скелетні м’язи повинні бути розслаблені, а значить, розслабляються і допоміжні дихальні м’язи — грудної клітини і черевного преса.

А якщо при цьому рухи діафрагми обмежені? Скажімо, діафрагма підперта роздутими кишками, вагітною маткою або просто жирним пузом. При мало-мальськи глибокому наркозі пацієнт помре від дихальної недостатності. Помре від наркозу. І помирали… у часи дротяно-марлевих масок.

Радянський наркозний апарат. До речі, дуже непоганий для свого часу. Ілюстрація з книги І.С. Жорова «Загальне знеболення», 1964 р.

Було потрібно велике мистецтво: балансувати на вістрі ножа між необхідною для операції глибиною наркозу і здатністю хворого забезпечувати себе киснем. Але у всякого мистецтва є межа…

Багато проблем наркозу вирішує штучна вентиляція легких (ІВЛ). Завдяки їй стало можливо прямо і безпосередньо керувати однією з найважливіших життєвих функцій! А хірурги отримали доступ до всього тіла — і ніяких «заборонених зон»! Сильний організм або слабкий, є пневмоторакс чи ні — дихання забезпечено.

Здавалося б, чого простіше: засунув у трахею трубку і качай туди повітря. Але все виявилося не так просто.

Вам колись крихта «не в те горло» потрапляла? І ви спокійно сиділи, продовжуючи світську бесіду… А якщо не крихта, а гумова трубка товщиною з палець?

І ось тут глибокий наркоз з ворога ставав союзником. Він пригнічував захисні рефлекси, і організм спокійно терпів чужорідне тіло в трахеї, покірно дозволяючи забезпечувати себе киснем і позбавляти від вуглекислого газу.

Ендо — всередині. Трахея — перекладу не потребує. Ендотрахеальний наркоз відкрив необмежені можливості для хірургії і (важко сказати, у скільки разів) зменшив ризик загальної анестезії. Все це добре і прекрасно, але… До того часу, коли досягається необхідна глибина ефірного або хлороформного наркозу, регуляторні системи організму вже сильно дезорганізовані. Порушується ритм серцевих скорочень, майже некеровано знижується артеріальний тиск (або, навпаки, лізе кудись під хмари), бронхи ні з того ні з сього спазмуються, забиваються слизом, нервова система творить таке!..

Загалом, до того, як пацієнт досягав необхідної для інтубації (засовування трубки в трахею) глибини наркозу, він вільно міг стати клієнтом патологоанатому.

Рішення проблеми прийшло з дебрей Амазонії. Коли вивчили дію страшного курарі — отрути, якою індіанці змащували наконечники стріл, то зрозуміли, що ця жахлива зброя може стати рятівником мільйонів життів. І воно стало таким.

Виявилося, що страшний курарі паралізує скелетну мускулатуру. Його громіздка молекула вклинюється в синаптичну щілину (синапс — свого роду контактний пристрій для передачі нервових імпульсів з однієї клітини на іншу) між нервом і скелетним м’язом, перериває потік імпульсів з нервової системи, керуючий м’язом, і та паралізується, розслаблюється.

Якщо таке неподобство вчинить в джунглях намазана курарі стріла, то навіть найлегша рана призведе до смерті від паралічу дихальної мускулатури і зупинки дихання. (На серцевий м’яз і на гладку мускулатуру органів курарі не діє ніяк.) Але якщо ураженому отруєною стрілою проводити штучне дихання, молекули курарі поступово залишають синаптичну щілину і робота м’язів повністю відновлюється. Розгадка дії курарі відкрила воістину нову еру в медицині.

До її приходу все було готово: засоби відключення свідомості та больової чутливості, інструменти та метод інтубації трахеї, апарати для штучного дихання.

Сучасні калібровані, термокомпенсовані випарителі для ізофлюрану і севофлюрана — летючих анестетиків

З використанням курарі відпала необхідність довго і болісно присипляти хворого ефірною маскою, досягаючи глибокого наркозу з усіма його неприємностями. Достатньо було домогтися простого відключення свідомості, дати курарі внутрішньовенно, на тлі цілковитого розслаблення м’язів ввести трубку в трахею, налагодити керовану вентиляцію легких…

І надати хірургу можливість працювати в ідеальних умовах. Отже, сплив один з «китів» сучасної анестезіології — м’язова релаксація. Сталося це 1942 року, коли канадські лікарі Гарольд Гріффіт і Енід Джонсон вперше застосували курарі для керованої м’язової релаксації і відкрили еру сучасного високоефективного і безпечного знеболювання.

Пішли в музеї страшні дротяно-марлеві маски. Сучасний наркозно-дихальний апарат забезпечує проведення наркозу за будь-яким відомим методом у будь-якому режимі керованого або спонтанного дихання будь-якому хворому: від недоношеного новонародженого до дорослого будь-яких габаритів.

З безліч випробуваних за півторавікову історію інгаляційних (вдихуваних) анестетиків у наш час широко застосовуються три: ізофлюран, севофлюран і закис азоту (яка теж потроху сходить зі сцени). Місце примітивної крапельниці зайняли випарителі. Це точні, калібровані пристрої, здатні забезпечувати концентрацію парів анестетика з точністю до десятих часток відсотка, незалежно від температури повітря.

Апарат влаштований так, що сам себе контролює, порівнюючи задані і реальні параметри вентиляції, і відстежує відповідність завдання виконанню. Крім того, задаються граничні величини. При виході за рамки допустимого апарат повідомить про це звуковим сигналом і виведе на екран потрібну інформацію. Стан пацієнта контролює анестезіологічний монітор. Він здатний відстежувати безліч параметрів організму (не пам’ятаю випадку, щоб одночасно були задіяні всі його можливості) і склад вдихуваної і видихуваної газової суміші (це ще одна лінія безпеки, частково дублююча «сек’юріті» наркозного апарату).

Відповідно прийнятим ВООЗ стандартам обов’язково відстежуються: ЕКГ, артеріальний тиск, насичення крові киснем (пульсоксиметрія) і вміст вуглекислого газу у видихуваному повітрі (капнографія). Без усього цього наркоз давати заборонено. Все виводиться в цифровій і графічній формі на дисплей і зберігається в пам’яті монітора.

Робоче місце анестезіолога

У будь-який момент можна перевірити, що було в кожну минулу хвилину даного наркозу. При бажанні монітори включаються в мережу, і тоді з центрального поста відповідальний фахівець має можливість відстежувати ситуацію в декількох операційних і при необхідності втручатися в процес.

Про ліки

Стільниця анестезіолога з усім необхідним

Вже згадувалося вище, що безліч всяких речовин приходило і йшло з анестезіологічної практики. Канули в Лету ефір, хлороформ, трилен і багато іншого. Застосовувані зараз летючі анестетики безпечні, вони не зазнають в організмі ніяких змін, а значить, не виникає продуктів, шкідливих або небезпечних для органів. Така ж доля спіткала кошти для внутрішньовенного наркозу. Їх перерахування становить зараз тільки історичний інтерес. Що залишилося?

Пропофол — дуже схожий на молоко. Біла непрозора рідина при внутрішньовенному введенні викликає швидкий (на кінчику голки) і приємний сон. Дуже хороший для дітей. Малюки так дивуються, що в шприці молоко («солодке, тільки для дуже хороших дітей»), що поводяться спокійно. А якщо врахувати, що пропофол — відмінне протирвотне… Правда, знижує тиск, що не завжди корисно.

На цей випадок — це мідат. Брат-близнюк пропофолу. Тиск не знижує абсолютно, навіть коли він сам норовить впасти. На вигляд від пропофолу не відрізнити, головне — не переплутати, вони відрізняються за силою в 10 разів! У мідата є деякі мінуси, тому зараз йому готують заміну. І барбітурати не зовсім пішли. Вони захищають мозок при гіпоксії (нестачі кисню). Іноді це дуже важливо.

В особливих випадках у справу йде кетамін. Чудо фармації! От якби він не викликав розладів психіки (на щастя, короткочасних і повністю проходять) у дорослих… Але це єдиний протишоковий препарат, який спрацює, якщо його просто ввести в м’яз. Анестетик поля бою і «Швидкої допомоги». Для дітей, особливо з травмою, нічого кращого ще не придумали!

Курарі давно не вживається: у цього натурального продукту виявилося занадто багато недоліків. Сучасні синтетичні міорелаксанти позбавлені їх геть, зате кожен з них має зручні особливості, а значить — препарат можна ідеально підібрати саме для даного, ось цього самого хворого. У чарівному столику анестезіолога є все, що потрібно для управління організмом, коли він, організм, кинув кермо і його несе на рифи.

Regens defendo — керуючи, захищаю

Старе комуністичне гасло: «Все в ім’я людини, все для блага людини!» — в анестезіології працює, як тепер прийнято говорити, однозначно.

Іноді хірургу буває зручно, коли пацієнт залишається в повній свідомості або, скажімо так, злегка очманілим, але не настільки, щоб зовсім не співпрацювати з лікарем і втратити здатність нормально дихати. Адже безліч операцій і процедур зовсім не потребують повного розслаблення м’язів і керованого дихання.

Будь-яка палиця — про два кінці. Наркоз захищає організм, але він же сильно виводить його з рівноваги. Коли внутрішні резерви невеликі (люди похилого віку, ослаблені хронічні хворі тощо), відновити цю втрачену рівновагу дуже нелегко. Ось для таких ситуацій і застосовуються всілякі види часткової анестезії. Обійшовши складну професійну класифікацію методів, розділимо всю цю неосяжність на три частини:

• місцева анестезія;
• провідникова анестезія;
• регіональна, або, кажучи по-науковому, нейроаксіальна (нейро зрозуміло, а аксіс — вісь).

Місцева анестезія

Як випливає з назви, це метод, при якому знеболювальна речовина (місцевий анестетик) діє на дуже обмеженій ділянці — саме там, де проводиться розріз або інший болісний вплив.

Анестетик або просочує тканини (інфільтрація), або просто прикладається до потрібного місця (аплікація). У вмілих руках місцева анестезія може творити чудеса.

Але це — якщо у вмілих. Колись місцеву анестезію застосовували невиправдано широко, що завдало чимало шкоди.

При місцевій анестезії пацієнт зазвичай відчуває перший укол, а потім біль заміщається відчуттям розпирання, напруги — це легко переносимо. Ще через короткий час — залишається своєрідне «щось роблять», але не боляче.

При деяких операціях на м’яких тканинах, на зразок видалення невеликих пухлин, при обробці ран, що не проникають в порожнини, при видаленні поверхнево розташованих чужорідних тіл — словом, в «малій хірургії» — місцева анестезія у всіх відносинах хороша, безпечна і цілком ефективна.

Абсолютно непримінна вона тільки у випадках панічного настрою хворого, при алергії на місцевий анестетик (найбільш алергенний — новокаїн, найменш — лідокаїн).

Дуже обмежено застосування місцевої анестезії у дітей.

Провідникова анестезія

Коли потрібно «вимкнути» певну ділянку, а інфільтрація непримінна (це операції на кістках, очах і тому подібних органах і частинах тіла, куди місцевий анестетик не накачаєш), використовується провідникова анестезія.

Уявіть будівлю, освітлену безліччю лампочок у різних кімнатах і закутках. Частину приміщень треба затемнити. Можна бродити по кімнатах і по одній викручувати лампочки. Можна вирубати головний рубильник — аналогія наркозу. А можна знайти розподільні щитки і акуратненько знеструмити на відстані саме ті приміщення, де має бути темно.

Ось саме так і роблять анестезіологи і самі хірурги. З анатомії добре відомо, які нерви забезпечують чутливістю ті чи інші ділянки тіла і як вони йдуть там, у глибині. Ось там, на поважній відстані від майбутнього операційного поля, до нерва підводять вельми помірну порцію місцевого анестетика.

Але! Завжди існує шанс промахнутися і не заблокувати потрібний нерв. Або поранити нерв голкою, що набагато гірше. Або поранити кровоносну посудину, що теж не цукор. Тому провідникова анестезія застосовується не так часто, як треба б, виходячи з її чудових достоїнств. Положення змінилося в останні роки, коли стали використовувати спеціальні інструменти. Це ізольовані (крім самого кінчика) голки та електронейростимулятори. Подаючи на голку слабенькі електричні імпульси, можна досить точно визначити її положення відносно нерва.

Інше нововведення — ультразвуковий сканер. На екрані цього приладу видно всі потрібні анатомічні структури: судини, нерви, зв’язки і сама голка. Поєднання електронейростимуляції з ультразвуком забезпечує майже стовідсоткову ефективність.

Зрозуміло, коли неприменима провідникова анестезія: у дітей, у хворих з панічним настроєм, при відсутності перерахованого оснащення і вміючого ним користуватися персоналу. Правда, у дітей і боязких дорослих можна (і потрібно!) проводити блок в кінці операції під наркозом. Потім довго немає ніякого болю. Іноді в тому місці, де проводилася блокада, залишають тонюсеньку (0,8 мм) трубочку і по ній додають місцевий анестетик у міру потреби протягом декількох днів. Виходить вже абсолютно безболісна хірургія.

Регіональна анестезія

Мова піде про спинальну та епідуральну анестезію. Як відомо, чутливість всього тіла (крім обличчя) забезпечується нервами, що йдуть зі спинного мозку. Кожен спинно-мозковий нерв утворюється від злиття двох корінців, що передають чутливі і рухові сигнали. Тіло цілком реально розділене на сегменти відповідно іннервації (забезпечення чутливості відповідним нервом).

Хребетний стовп складається з 7 шийних, 12 грудних і 5 поперекових хребців і закінчується хрестцем і копчиком. Спереду знаходяться масивні тіла хребців, а відростки формують хребетний канал, що проходить від першого шийного до останнього хрещеного хребця. Зсередини в хребетному каналі розташовується довгий мішок (швидше, панчоха), утворений мозковими оболонками. Мішок цей заповнений особливою рідиною — ліквором, в якій плаває спинний мозок. Він починається від першого шийного хребця і закінчується на рівні проміжку між першим і другим поперековими хребцями.

Анатомічно спинний мозок поділено на поперечні сегменти відповідно до числа хребців. Від кожного сегмента праворуч і ліворуч відходять спинно-мозкові нерви, що покидають хребет через бічні отвори. Але спинний мозок коротший за хребет! І тому нижче першого поперекового хребця нерви спускаються вниз і виходять через «свої» отвори, відповідні номеру сегмента. Вільно плаваючий в лікворі пучок нервів утворює так званий кінський хвіст.

Ось саме цей чудовий факт, що спинний мозок закінчується досить високо, робить можливою безпечну регіональну (вона ж — нейроаксіальна) анестезію. Всі маніпуляції виконуються нижче другого поперекового хребця. (Тільки в особливих, досить рідкісних випадках — вище.) Між твердою мозковою оболонкою (латиною Dura mater) і зв’язками хребта знаходиться заповнений жиром простір. Найширше місце — 4 мм — акурат у поперековому відділі. Приставка epi по-латині означає «над»…. Над «дура матер» (анатомічна освіта — тверда оболонка) — епідуральна. Дорогою зі спинного мозку назовні нерви обов’язково проходять через цей епідуральний простір. Якщо в нього напустити місцевий анестетик, він неодмінно заблокує нерви. Що і має місце в дійсності. Вперше спинальну анестезію в тому вигляді, як вона відома зараз, застосував знаменитий німецький хірург Август Бір у 1897 році. Як місцевий анестетик він використовував кокаїн, який вводив безпосередньо в заповнену ліквором порожнину спеціально для цього винайденою ним голкою.

Переріз хребта, що пояснює ідею нейроаксіальної анестезії і різницю між спинальною та епідуральною анестезією

Епідуральна анестезія вперше була описана в 1921 році іспанцем Фіделем Пейджесом і незалежно від нього — ліберійцем Ахіллом Догліотті в 1931 році. Досить довго регіональна анестезія застосовувалася не так вже й широко: кокаїн призводив до серйозних ускладнень. І ризик інфекцій був великий. А інфекція в герметичній порожнині з таким ніжним вмістом — це жахливо і в наш час, а тоді, до антибіотиків… Положення різко змінилося, коли були синтезовані нові місцеві анестетики: новокаїн, ксилокаїн, тримікаїн, бупівакаїн… Потім прийшли до ідеї одноразового інструментарію. І справа пішла!

Спинальна анестезія робиться дуже просто. Хворого укладають на бік і просять згорнутися калачиком (поза ембріоном) або сісти і максимально зігнутися. Важливо, щоб спина була максимально зігнута — остисті відростки хребців розходяться, як хутра гармошки, відкриваючи більш зручний доступ.

Тоненькою голочкою лікар робить місцеву анестезію в проміжку між другим-третім або третім-четвертим поперековими хребцями (це відчувається як найлегший укол) і проводить довгу голку глибше, проникаючи через зв’язки та оболонки. У якийсь момент він відчуває «провал у порожнечу» і зупиняється, а з голки починає дуже повільно виходити прозора рідина. Переконавшись, що потрапив куди треба, лікар вводить через голку розчин місцевого анестетика. Для операції кесарева перерізу, наприклад, потрібно близько двох мілілітрів 0,5% -ного розчину маркаїну. Голка витягується. Все. Цього достатньо, щоб знеболити всю нижню частину тіла на пару годин.

Епідуральна анестезія трохи складніша. З того ж самого доступу треба потрапити в дуже вузький епідуральний простір і провести туди катетер: трубочку з особливого пластику (поліефір-блок-амід) товщиною всього 0,8 мм. Для цього розроблена спеціальна голка Туохи.

Епідуральна анестезія набула найширшого поширення. Головне достоїнство в тому, що її можна продовжувати необмежено довго. У міру потреби по катетеру додається місцевий анестетик, і пацієнт не страждає від болю, зберігаючи ясну свідомість і рухову активність, що іноді стає найважливішим фактором одужання. Брак епідуральної анестезії — її деяка «повільність» — чекати настання ефекту доводиться від 10 до 20 хвилин — і не стовідсоткова ефективність.

Спинальна анестезія спрацьовує дуже швидко — за лічені хвилини — і дуже ефектно обриває біль. Цікаво спостерігати вираз на обличчі пацієнта — найбільше здивування. Ось тільки що очі на лоб лізли від дикого болю… І раптом — цілковитий спокій і приємне тепло в ногах.

Продовжити спинальну анестезію теж можна, але цього зазвичай не роблять — досить великий ризик. Чинять інакше: поєднують спинальну та епідуральну анестезію.

Таким чином, вирішуються відразу обидва завдання: швидкість і надійність анестезії і можливість продовжити її на будь-який розумний термін. Відтоді, як з’явилися одноразові набори для регіональної анестезії, пішли в минуле інфекційні ускладнення — найстрашніше при цьому виді знеболювання. Звичайно, ретельно дотримуються всіх мислених застережень щодо асептики. До достоїнств епідуральної анестезії слід віднести її керованість. Можна, регулюючи концентрацію і швидкість подачі анестезуючого розчину, домагатися знеболювання будь-якої потрібної глибини і рівня (висоти безболісної зони) — від ніг до грудної клітини. Мало того, у пацієнта є можливість самостійно керувати своєю анестезією. У руки йому дається дистанційний пульт з однією-єдиною кнопкою. У той час як апарат подає розчин згідно з введеною програмою, він може, натиснувши кнопку, отримати позачергову порцію.

У програмі є обмеження на виконання вимог. Я зазвичай кажу пацієнту: «Жми, коли хочеш, а отримаєш, коли можна». Розбіжностей не буває. Навпаки, впевненість, що самопочуття у власних руках, призводить до значно меншої витрати анестезуючих речовин. Абсолютно рутинна практика — поєднання наркозу та епідуральної анестезії на одній операції.

Після пробудження від наркозу анестезія триває — хірургія виходить абсолютно безболісною. Протипоказань до регіональної анестезії дуже небагато. На першому місці — відмова пацієнта. Далі йдуть інфекційні захворювання шкіри в місці передбачуваної маніпуляції, порушення згортаності крові, сепсис… На інтенсивність родової діяльності регіональна анестезія не впливає ніяк. Тривалість пологів не змінюється. Зате якщо виникають акушерські проблеми, вони і усуваються просто і безболісно: додавання анестетики створює ідеальні умови для абсолютно безболісних маніпуляцій. А якщо виникає необхідність у терміновій операції, то, по суті, вже все готово: анестезіолог додає більш концентрований розчин — і вперед, на щастя материнства.

«Наука і життя» про знеболювання:

Персіанінов Л. Знеболювання електрикою. — 1976, № 2.Прозоровський

В. Механізми наркозу. — 2003, № 1.