Ексудативний перикардит: симптоми і причини. Діагностика та терапія

Випотний ексудативний перикардит — це хвороба, що характеризується запаленням в оболонці, вистилає внутрішню поверхню навколосердечної сумки. За характером течії випотний перикардит буває гострим або хронічним.

Захворювання може бути серозним, геморагічним, гнійним, фібринозним і серозно-геморагічним. При фібринозному ексудативному перикардиті відбувається відкладення ниток фібрину на перикарді, і накопичується деяка кількість рідини в перикардіальній порожнині. Зазвичай у перикардіальній порожнині міститься близько 20-40 мл ексудату.

Під час гострого перикардиту клітинна реакція супроводжується посиленою ексудацією в перикардіальну порожнину рідкої фракції крові. Нерідкі випадки, коли запальний процес може переходити на субепікардіальний шар, що різко погіршує його функцію.

Кардіогенний шок

Найчастіше раптове накопичення рідини в перикардіальній порожнині може бути причиною тампонади серця, яка має симптоматичні ознаки кардіогенного шоку:

• учнівське серцебиття;
• порушення дихання за типом задишки;
• підвищений тиск у венозній системі малого і великого кіл кровообігу;
• зниження рівня систоличного артеріального тиску.

Можливі ускладнення

При розсмоктуванні ексудативної рідини може утворюватися рубцева тканина, що складається з фібрину, що в свою чергу може призводити до часткового або повного зарощення перикардіальної порожнини. Зазвичай рубець утворюється в передсердній області, на місці впадіння верхніх і нижніх порожніх вен, біля атріовентрикулярної борозни.

При такому характері гострий ексудативний перикардит може призвести до грізного ускладнення, яке називається «» панцирне серце «», як результат обстеження перикарда. Важливим моментом у патологічному процесі ексудативного перикардиту є порушення діастолічного повернення крові до шлуночків серця. Екссудат в перикардіальній порожнині або ж наявність констриктивного перикардиту веде до порушення роботи субепікардіального та субендокардіального шарів в області верхівки. У рідкісних випадках, при фіброзі перикарда може залишатися розтяжувана ділянка, завдяки якій вибухання шлуночка під час діастоли забезпечує нормальну доставку крові в серце.

Це явище має назву фенестрації (ефект «» відкритого вікна «). Систолічна фаза, яку забезпечує циркулярний м’язовий шар, як правило, не страждає. При тривалому порушенні венозного повернення в серце виникає застій крові в системі легеневої артерії. При венозному застої в системі великого кола кровообігу відбувається транссудація рідини в навколишні тканини.

Ексудативний перикардит: причини (етіологічні фактори)

Однією з найбільш частих причин розвитку ексудативного перикардиту є РНК, що містять віруси (А і В), ЕСНО, грипу А і В, бактеріальні інфекції різної природи (пневмококи, стафілококи, стрептококи, мікобактерії туберкульозу і гриби).

Розглянутий недуг може ускладнювати хід системних захворювань (СКВ або хвороба Лібмана-Сакса, ревматичне ураження суглобів, ревматизм, системна склеродермія) і захворювань сечостатевої системи (уремічний перикардит). Ексудативний перикардит МКБ може бути проявом постперекардіального синдрому, який розвивається після перикардіотомії, або як раннє ускладнення після перенесеного інфаркту міокарда, який має назву синдром Дресслера. Зазвичай дане ускладнення виникає в строго визначені терміни, а саме від 15 днів до 2 місяців.

Іноді ексудативно-адгезивний перикардит може з’явитися через прийом деяких лікарських засобів: гідралізин, фенітоїн, ^ агулянтів, через часте застосування прокаїнаміду, променевої терапії. У тих випадках, коли при ексудативному перикардиті виявляється великий вміст випоту, причину слід шукати в метастазуванні пухлин: рак молочної залози, легенів, саркоми, лімфоми. У цих випадках зазвичай ексудат геморагічний, рідше серозний.

Існує особливий вид ексудативного перикардиту, який носить назву гемоперегард. Даний стан виникає при проникаючих пораненнях в області грудної клітини в проекції серця, також при розривах міокарда у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, або розслоює аневризми аорти, в результаті чого кров наповнює перикардіальну порожнину. Якщо захворювання виникло за незрозумілими етіологічними факторами, то його відносять до групи неспецифічних або ідіопатичних.

Крім цього ексудативний перикардит у дітей теж іноді трапляється. Причинами цього є: стрептококові та стафілококові інфекції, туберкульоз, ВІЛ-інфекція, безконтрольний прийом ліків, ракові пухлини, травми близькі серця, ниркова недостатність, операції на серці.

Ексудативний перикардит: діагностика та клінічні ознаки

Скупчений ексудат у перикардіальній порожнині проявляється болями тупого і ноючого характеру з області серця, патологічним диханням за типом задишки, яка зменшується в сидячому положенні, учащеним серцебиттям. Тиск, що чиниться рідиною на трахею і бронхи, викликає сухий кашель.

Загальний стан хворих залежить від швидкості утворення рідкої складової в навколосердечній сумці, при повільній швидкості — стан задовільний, при швидкому — середньому ступені тяжкості і важкий.

При огляді пацієнта можна виявити такі ознаки ексудативного перикардиту: бліді шкірні покриви, ціанотичність слизової оболонки доль, набряклість нижніх кінцівок, акроціаноз.

При проведенні огляду області грудної клітини можна виявити асиметрію, ліва сторона може бути збільшена, таке можливо лише при скупченні ексудату в навколосердечній сумці об’ємом, що досягає більше 1 літра. Під час пальпації можна виявити ознаку Жардена, коли верхівковий поштовх зміщується вгору і батоги, через тиск, що чиниться рідиною, що скупчилася всередині.

Перкуторно можна виявити розширення меж відносної тупості серця у всіх напрямках: вліво-знизу (в нижніх відділах) до передньої або до серединної підмишкової лінії, у другому і третьому міжреберних проміжках до срединно-ключичної лінії, вправо в нижніх відділах, до правої СКЛ (срединно-ключичної лінії), утворюючи при цьому тупий кут, замість прямого в нормі, до переходу до межі печінкової тупості. Все це може свідчити про те, що у пацієнта ексудативний перикардит.

Аускультативна картина: різке ослаблення тонів серця в області верхівки серця, в точці Боткіна-Ерба і мечевидного відростка. В області основи серця вислуховуються гучні тони через те, що серце зміщене випотною рідиною вгору і кзаду. Шум тертя перикарда, як правило, аускультативно ніяк себе не проявляє. Рівень артеріального тиску йде на спад, на тлі зменшення серцевого викиду.

Якщо накопичення ексудату відбувається повільно за часом, то механічна робота серця тривалий час не порушується через те, що перикард розтягує в цьому випадку повільно. У разі швидкого скупчення рідини в перикардіальній області та випоті приєднується тахікардія, клініка серцевої недостатності з явищами застою крові в колах кровообігу (великому і малому).

На основі даних аналізу ЕКГ для ексудативного перикардиту характерно наступне. При скупченні ексудативної рідини додатково вираховують зменшення вольтажу комплексу QRS і електричну альтерацію шлункових комплексів. Рентгенологічно спостерігається збільшення тіні серцевої області та ослаблена пульсація контуру. Судинний пучок не вкорачується. Іноді можна виявити випот у ліву плевральну порожнину.

Відлуння ЕКГ: у перикардіальній порожнині скупчення випотної рідини спостерігається ззаду від лівого шлуночка серця, в області його задньої стінки. При великих обсягах випотної рідини, її виявляють попереду від правого шлуночка серця. Про кількість скупченої рідини в навколосердечній сумці судять з інтервалу між відображеними ехосигналами від епікарда і перикарда.

Встановлення фактора, що спричинив хворобу

Для встановлення етіологічного фактора, що спричинив ексудативну форму перикардиту, проводять вірусологічне обстеження, тести на наявність певних антитіл (до ВІЛ), посів біологічного матеріалу (наприклад, крові) з метою виключити інфекційну природу ексудативного перикардиту, проводять шкірну туберкулінову пробу, серологічні дослідження на грибкову інфекцію.

Також імунологічні дослідження проводяться при системних сполучних захворюваннях, визначають наявність антинуклеарних антитіл, ревматоїдних факторів, титр антистрептолізину-О, холодові аглютиніни — при мікоплазмовій інфекції, при уремії дивляться рівень креатиніну сироватки і сечовину.

Диференційна діагностика ексудативного перикардиту

Ексудативний перикардит диференціюється з наступними нозологічними одиницями: гострий інфаркт міокарда, вазогенні болі, проллапс мітрального клапана, сухий плеврит.

При гострому інфаркті міокарада больовий синдром обумовлений накопиченням продуктів метаболізму в серцевому м’язі (міокарді). Больовий синдром при інфаркті міокарда супроводжується низкою клінічних і лабораторних ознак, які проявляють себе порушенням процесів центральної гемодинаміки, порушеннями серцевого ритму, процесів провідності в міокарді, явищами застою в малому колі (легеневому) кровообігу, характерними для інфаркту міокарда змінами на ЕКГ показників. Біохімічний аналіз при інфаркті міокарда свідчить про активність серцевих ізоферментів.

При сухому плевріті має велике значення факт наявності больового синдрому і його особливостей, пов’язаних з диханням, кашлем, положенням тіла, шумом тертя плеври при аускультативному обстеженні, крім вище описаного, слід зазначити той факт, що при сухому плевріті не існує ніяких змін на плівці електрокардіограми. Відмінність аневризми аорти від ексудативного перикардиту полягає в тому, що її причиною служить генетичне захворювання — синдром Марфана або атеросклеротичне ураження її внутрішньої оболонки. У деяких випадках може утворитися хронічний ексудативний перикардит.

Симптоматично аневризма аорти проявляє себе наступним чином: больовим синдромом у верхній частині грудей, без будь-якої іррадіації, дисфагія, хриплий голос, задишка, кашель, викликані здавленням середостіння. Діагностується аневризма аорти за допомогою рентгенологічного обстеження органів грудної порожнини, ехокардіографії, а також аортографії.

При розслоювальній аневризмі аорти болю з’являються раптово в грудній клітці, мають тенденцію до іррадіації по ходу аорти. При цьому хворі перебувають у важкому стані, нерідко відбувається зникнення пульсації на великій артерії. При аускультації вислуховується недостатність клапана аорти. Діагностичними заходами при розслоювальній аневризмі аорти будуть: чреспіщуводне УЗД і комп’ютерна томографія органів грудної порожнини.

На що слід звернути увагу

Дуже важливо диференціювати ексудативний перикардит МКБ 10 з дифузним міокардитом, який супроводжується розширенням порожнини серця з явищами недостатності кровообігу. Симптоматично міокардит проявляється наступним чином: це можуть бути болі стенокардитичного характеру, відчуття тяжкості в серцевій області, порушення серцевого ритму.

При аускультації вислуховується приглушення серцевих тонів, перший і четвертий тон серця може бути роздвоєним, при описі електрокардіограми може виявити такі особливості: деформований зубець Р, зміна у вольтажі зубця R, зубець Т може бути ущільненим. Під час проведення Ехо-КГ звертає на себе увагу розширення камер серця і зменшення скоротимості стінок.

Терапевтичні заходи при лікуванні ексудативного перикардиту

При підозрі на гострий ексудативний перикардит необхідно терміново госпіталізувати пацієнта в стаціонар. Якщо є виражений больовий синдром, в обов’язковому порядку призначають аспірин у таблетованій формі, дозуванням один грам всередину, інтервалом кожні три або чотири години. До аспірину можна додати таблетки індометацину дозуванням 25-50 мг, запиваючи водою, інтервалом через кожні шість годин.

Якщо існують показання, то додатково призначають розчин 50% анальгіну для внутрішньомишкового введення по 2 мл або ж наркотичний анальгетик (морфін) концентрацією 1%, дозуванням один або півтора мілілітра, інтервалом через кожні шість годин. При психомоторному збудженні на тлі виниклого стану або безсоння призначають «» Сибазон «» («Реланіум») всередину, дозуванням 5-10 мг по три або чотири рази на добу.

Для усунення процесів запального характеру найчастіше використовують у практиці «» Переднізолон «», дозуванням 20-80 мг/сут. протягом декількох прийомів. Терапію глюкокортикоїдними гормонами у високих дозах проводять курсом у 7-10 днів, з тією особливістю, що в подальшому дозування потрібно знижувати поступово, по два з половиною міліграми через кожну добу.

Період лікування

Протягом якого часу лікується ексудативний перикардит? Лікування триває приблизно два або три тижні, іноді доводиться розтягувати і до декількох місяців, строго за показаннями. Специфіка лікування залежить від етіологічного фактора, що викликав ексудативний перикардит.

При виявленні вірусної етіології призначаються нестероїдні протизапальні засоби, гормони при цьому не призначаються. Перикардити, причиною яких є Streptococcus pneumonia, лікують інакше — призначають антибактеріальні препарати, наприклад, бензилпеніцилін дозуванням 200000 ед/кг/сут. внутрішньовенно, дане дозування ділиться на шість ін’єкцій, тривалість лікування — не менше десяти діб.

Додаткові аналізи

Крім усього іншого, якщо діагностовано ексудативний перикардит, то повинен проводитися перикардіоцентез (процедура, що має лікувально-діагностичний характер, при якій проводиться прокол спеціальної голки навколосердечної сумки, з метою забору рідини на аналіз). Після чого проводиться посів ексудату з метою виявлення певного типу збудника даного захворювання, важливо визначити аналіз його чутливості до антибактеріальних препаратів. Якщо виявиться Staphylococcus aureus, то зазвичай призначають препарат «Ванкоміцин» «дозуванням по одному граму внутрішньовенно, інтервалом через кожні дванадцять годин, терапевтичний курс — від 14 до 21 доби.

Іноді грибкова інфекція може викликати ексудативний перикардит. Лікування в даному випадку проводять «» Амфотерицином «». Початкова доза становить 1 мг, його в розчині глюкози з процентним вмістом, рівним 5 відсоткам і в обсязі п’ятдесят мілілітрів, вводять парентеральним шляхом (через вену), капають протягом 30 хвилин. Якщо пацієнт даний препарат переносить добре, то режим дозування змінюють за такою схемою: 0,2 мг/кг протягом однієї години. У подальшому дозування збільшують поступово до півтора або одного мікрограма/сут. за три або чотири години до настання позитивного ефекту.

Побічний ефект у «Амфотерицина» «, на який варто звернути увагу, — нефротоксичний, у зв’язку з цим необхідний моніторинг функцій нирок. Якщо ексудативний перикардит виник через прийом лікарських препаратів, то в такому випадку тактика лікування буде спрямована на те, щоб подальший прийом цих коштів був припинений і додатково призначити прийом нестероїдних протизапальних засобів у поєднанні з кортикостероїдами, вони в сукупності призводять до швидкого одужання, особливо якщо були призначені з перших днів виникнення захворювання.