Геморагічний шок: можливі причини, ускладнення та наслідки, невідкладна допомога

У медичній термінології поняттям «шок» позначається критичний рівень мікроциркуляції в людському організмі, при якому судинна ємність в цілому не відповідає кількості циркулюючої крові.

Серед причин такого стану може бути гостра втрата крові — одномоментний раптовий її вихід за межі русла судини. Подібний шок, що з’являється через патологічну крововтрати гострого характеру понад 1-1,5% від маси тіла, називається геморагічним або гіповолемічним.

Поліорганна недостатність і зменшення постачання кров’ю органів, що супроводжують такий стан, проявляються клінічно у вигляді тахікардії, зниження артеріального тиску, а також блідістю слизових та епідермального покриву.

Причини

Причини виникнення геморагічного шоку при гострій втраті підрозділюються на три головні групи кровотечі:

• посттравматичні;
• спонтанні;
• післяопераційні.

Часто названий стан трапляється в акушерстві, виступаючи однією з основних причин смерті жінки. До нього, як правило, приводять:

• передлежання плаценти або достроковий її прошарок;
• кровотечі після пологів;
• маточна атонія та гіпотонія;
• акушерські травми статевих шляхів і матки;
• позамиральна вагітність;
• загибель плоду всередині утроби;
• судинна емболія навколоплодними водами.

Додаткові фактори

Крім цього, геморагічний шок можуть викликати онкологічні захворювання і процеси сепсису, що провокують великий тканинний некроз і ерозію судинної стінки.

Важливе значення у появі описуваної патології має швидкість втрати крові. Якщо кровотеча повільна, то підключаються компенсаційні механізми, у зв’язку з чим порушення гемодинаміки проявляються поступово і не призводять до значних наслідків. А при швидкій втраті крові (навіть якщо обсяг її менший) це призводить до серйозних гемодинамічних дефектів, які закінчуються геморагічним шоком.

Симптоми

Для діагностування геморагічного шоку ґрунтуються на оцінці головних клінічних ознак:

• на стані свідомості пацієнта;
• кольорі видимих покривів шкіри і слизових;
• частоті дихання;
• величині та стані пульсу;
• рівні венозного та систоличного тиску;
• кількість діурезу, тобто обсяг урини, що виділяється.

Незважаючи на значність оцінки показників, вкрай недалекоглядно і небезпечно покладатися тільки на суб’єктивні відчуття хворого. Клінічно значущі ознаки з’являються переважно вже в некомпенсованій, другій стадії геморагічного шоку в акушерстві, і найсуттєвішим серед них є систематичне зниження величини артеріального тиску, яке свідчить про виснаження компенсаційних механізмів організму пацієнта.

Визначення ступеня крововтрати

Щоб ефективно і адекватно провести терапію при геморагічному шоці, дуже важливо своєчасно і точно встановити ступінь втрати крові. Серед класифікацій, що існують в даний час, найбільше застосування на практиці отримала така:

1. Легкий ступінь (крововтрата від 10 до 20% обсягу крові), який не перевищує одного літра.
2. Ступінь середній (втрата крові від 20 до 30%) — до півтора літра.
3. Ступінь важкий (крововтрата близько сорока відсотків), що досягає двох літрів.
4. Масивна або вкрай важка втрата крові — втрачається понад 40% обсягу крові, тобто понад два літри.

У деяких випадках при інтенсивній втраті крові розвиваються незворотні дефекти гомеостазу, які не коригуються навіть моментальним поповненням кров’яного об’єму.

Різновиди втрати крові

Як класифікуються кровотечі при геморагічному шоці? Медики вважають, що здатними призвести до летального результату є такі різновиди втрати крові:

• Втрата протягом доби 100% її загальної кількості.
• Втрата протягом трьох годин 50%.
• Моментальна втрата 25%.
• Форсована крововтрата зі швидкістю до 150 мл за хвилину.

Оцінювання

Щоб встановити ступінь тяжкості геморагічного шоку і крововтрати, застосовується комплексна оцінка гемодинамічних, параклінічних і клінічних показників. Серйозне значення має обчислення шокового індексу Альговера, який визначається як приватне в результаті ділення частоти скорочень серця на показник систоличного тиску.

Шоковий індекс в нормі становить менше одного. Залежно від тяжкості шоку і рівня крововтрати, це може бути індекс в межах:

• 1-1,1 — відповідає легкому ступеню;
• 1,5 — ступінь середній;
• 2 — важка;
• 2,5 — вкрай важка.

Крім індексу Альговера, обчислити обсяг втраченої крові можна за допомогою вимірювання центрального венозного та артеріального тиску, моніторування погодинного і хвилинного діурезу, вмісту гемоглобіну в крові, а також з’ясування пропорції з величиною гематокриту, тобто питомої маси еритроцитів у загальному кров’яному обсязі.

На легку ступінь втрати крові вказують такі симптоми:

1. Частота скорочень серця нижче ста ударів протягом хвилини.
2. Сухість, блідість і знижена температура покровів шкіри.
3. Значення гематокриту в межах 38-32%.
4. Центральний тиск у відні — від трьох до шести міліметрів водного стовпа, показник діурезу понад тридцять мілілітрів.

Середній ступінь втрати крові проявляється ще більш вираженими ознаками:

1. Почастішання скорочень серця до 120 ударів протягом хвилини.
2. Занепокоєння і збудження, поява у хворого пацієнта холодного поту.
3. Зниження ЦВД до трьох-чотирьох сантиметрів водного стовпа.
4. Зменшення гематокриту в межах 22-30%.
5. Діурез нижче тридцяти мілілітрів.

Важкий ступінь втрати крові характеризується наступним чином:

1. Тахікардією понад 120 ударів протягом хвилини.
2. Зниження артеріального тиску менше 70 міліметрів ртутного стовпа, венозного — нижче трьох міліметрів водного стовпа.
3. Шкірна блідість, яка супроводжується липким потім, відсутність сечі (анурія).
4. Зниження гематокриту менше 22%, а гемоглобіну — нижче 70 грамів на літр.

Розгляньмо стадії геморагічного шоку в акушерстві.

Ступінь тяжкості

Ступінь прояву клінічної картини цього стану визначається кількістю втрати крові і розподіляється залежно від цього так:

• перша (легка);
• друга (середня);
• третя (важка);
• четверта (вкрай важка).

У пацієнта, який має перший ступінь геморагічного шоку, кров’яні втрати становлять не більше 15% від обсягу в цілому. На цій стадії пацієнти контактні, свідомість їх зберігається. Блідість слизових і шкіри супроводжується частішим пульсом (досягає 100 ударів), невисокою артеріальною гіпотонією та олігурією, тобто зменшенням кількості виробленої урини.

Ознаками шоку другого ступеня є, крім перерахованих, високе потовиділення, занепокоєння, акроціаноз, тобто синюшність пальців і доль. Відбувається почастішання пульсу до 120 ударів, дихання має частоту до 20 протягом хвилини, артеріальний тиск знижується, олігурія наростає. Брак кількості ЦК збільшується до 30%.

При третьому ступені геморагічного шоку втрата крові сягає сорока відсотків. Пацієнти перебувають у сплутаній свідомості, сильно виражені мармуровість і блідість шкіри, частота пульсу понад 130. У хворих у такому стані спостерігаються олігурія і задишка (до тридцяти дихальних рухів на хвилину), артеріальний систоличний тиск має показники менш ніж 60 міліметрів ртутного стовпа.

Для четвертої стадії геморагічного шоку характерний брак кількості ЦК понад 40%, а також придушення важливих для життя функцій: немає свідомості, пульсу і венозного тиску. Крім того, у пацієнтів спостерігаються поверхневе дихання, анурія та арефлексія.

Механізми, що впливають на тяжкість шоку

Патологічні процеси при розвитку у людини геморагічного шоку ґрунтуються на раптовому зменшенні обсягу крові, яка циркулює по судинах. Зниження порцій крові, що викидаються серцем, рефлекторно викликає судинний спазм в різних органах, в тому числі і в таких важливих для життя, як головний мозок, легені і серце.

Розрідження крові (гемодилюція), яке виникає через перехід рідини в русло судини з тканин, вносить зміни в реологічні кров’яні властивості (еритроцитне злипання) і викликає стійкий спазм артеріол, що стає причиною незворотних дефектів мікроциркуляції в органах і тканинах.

Катастрофічні зміни мікроциркуляторних процесів, які настають після кризи макроциркуляції, мають незворотний характер, небезпечний для життя пацієнта.

Невідкладна допомога при геморагічному шоці

Головна мета невідкладних маніпуляцій — це знаходження джерела втрати крові та його ліквідація, у зв’язку з чим часто потрібно хірургічне втручання. Щоб зупинити кровотечу на час, використовують пов’язку, палять або ендоскопічний гемостаз. Наступним етапом, що усуває шок і рятує життя пацієнта, стає негайне заповнення кількості циркулюючої крові.

Допомога при геморагічному шоці повинна бути негайною.

Швидкість інфузії

Швидкість інфузії всередину вени розчинів при цьому повинна бути вище швидкості втрати крові як мінімум на 20%. Щоб визначити її, застосовують такі показники, як ПСС, ЦВД і АД. До ургентних заходів належить і катетеризація великих судин, що забезпечує надійний доступ до русла крові і необхідну швидкість вироблених впливів.

При термінальній стадії використовують інфузії всередину артерії. Важливими невідкладними заходами також є: штучна легенева вентиляція, вдихання кисню за допомогою маски, догляд за пацієнтом (зігрівання), правильне знеболювання.

Лікування геморагічного шоку

Після зупинки кровотечі та венозної катетеризації інтенсивне лікування має такі цілі:

1. Усунення гіповолемії, а також заповнення кількості ЦК.
2. Забезпечення правильного серцевого викиду та мікроциркуляції.
3. Дезінтоксикація.
4. Відновлення колишніх показників кисневотранспортної кров’яної здатності та осмолярності.
5. Профілактика агрегації еритроцитів (ДВС-синдрому).
6. Приведення в норму і підтримання діурезу.

Щоб досягти їх, перевагу в інфузійному лікуванні віддають:

• розчинам ДЕК (на добу до півтора літрів) і приведенню в норму онкотичного кров’яного тиску;
• кристалоїдним внутрішньовенним розчинам у кількості до двох літрів, поки не нормалізується АД;
• колоїдним розчинам (декстрани і желатини) у співвідношенні 1:1 до інфузійного обсягу в цілому;
• еритроцитарній масці та іншим замінникам крові зі спостереженням ЦВД до ступеня гематокриту в межах 32-30%;
• застосування крові донора;
• максимальним дозам глюкокортикостероїдів.

Важливе значення в лікуванні відводиться препаратам, що розширюють судини і необхідні для ліквідації судинного спазму («Еуфіллін», «Папаверін»), профілактики реперфузійного синдрому, для чого застосовуються ощелачуючі розчини, ГОМК, антигістамінні засоби, антиоксиданти, інгібітори протеолізу і трентал.

Рекомендації при геморагічному шоці повинні суворо дотримуватися.

Ускладнення

При декомпенсованій формі шоку може проявитися синдром реперфузії, ДВС-синдром, асистолія, кома, ішемія міокарда, шлункова фібриляція. Через кілька років здатні розвинутися ендокринні захворювання та хронічні патології внутрішніх органів, що призводять до інвалідизації.