Легіонельоз: симптоми, методи діагностики, терапія

Легіонелла — рід бактерій, здатних викликати пневмонії важкої течії і альвеоліти у дорослих людей. Вперше зареєстрована епідемія датується 1976 роком, коли у Філадельфії через важке запалення легенів серед 4400 учасників конгресу «Американський легіон» померло 35 ветеранів. Всього захворіла 221 людина, а смертність від захворювання склала 15,4%. Такий він — легіонельоз. Все про причини, симптоми і лікування даного захворювання намагалися з’ясувати риккетсіологи Макдейт і Шепард. І через 6 місяців від моменту спалаху захворювання збудника виявили і знайшли заходи боротьби з ним.

Мікробіологічна характеристика збудника

Як пізніше з’ясувалося вченими, збудником є бактерія Legionella pneumophila. Вона належить до категорії анаеробів, здатних існувати в середовищі без кисню. Вона не утворює суперечку і капсул, мікроб не має міцної клітинної стінки і відноситься до грамотрицьових видів. При цьому дефектність його метаболізму змушує шукати шляхи для виживання, пов’язані з життєдіяльністю людини.

По-перше, легіонела є внутрішньоклітинним паразитом, де вона надійно захищена від імунної системи. По-друге, «чекає» людину легіонелла в несподіваних для неї місцях, там, де їй комфортно — в душі, в басейні, в приміщеннях і автомобілях, оснащених кондиційними пристроями. Тепла вода і металеві труби дають можливість розмножуватися бактеріями. Також вони активно спалюють з ціанобактеріями в теплих водоймах і трубах з теплою водою. З цієї причини близько 16% всіх пневмоній розвиваються за участю одного або декількох видів легіонел.

Всього існує близько 50 штамів бактерій даного роду, що відносяться до тасономічного ряду пневмотропних організмів роду Легіонелл. Вони ж провокують легіонельоз (або хворобу легіонерів), причини, симптоми і грамотні схеми лікування якого вже відомі. Зараз про поширення інфекції, особливості взаємодії збудника з організмом, а також про розвиток захворювання є достатньо відомостей. Це ж дозволяє робити спроби знижувати смертність від легіонельозних пневмоній і альвеоліту.

Хвороба та особливості поширення

При такому захворюванні, як легіонельоз, симптоми і тяжкість стану залежать від особливостей самого організму. При достатній ефективності імунного захисту людина навіть при багаторазовому контакті може не захворіти. Однак при зниженні її функцій ймовірність зараження багаторазово зростає. Причому у хворих на імунодефіцити, в тому числі і викликані ВІЛ-інфекцією, симптоми легіонельозу значно більш виражені, а період хвороби триваліший.

Бактерія в організм потрапляє через дихальну систему і через рани. Перший тип є респіраторно-крапельним. Можливість поширення легіонели з водяними краплями забезпечують її епідеміологічні характеристики. В основному хворіють всі люди з колективу, що працюють в одному приміщенні, якщо їх імунітет знижений. Контактний шлях є більш рідкісним, хоча не виключається. У цьому випадку симптоми легіонельозу проявляються місцево, тобто в області рани або кожного пошкодження, і системно — ознаками інтоксикації.

Закономірності захворюваності пов’язані не тільки з особливостями імунітету, а ще й з віковою характеристикою групи людей. Визначено, що більш часто і важче хворіють чоловіки віком 40 і більше років. Жінки і діти хворіють рідше. Ця ознака дозволяє відрізняти легіонельозну пневмонію від мікоплазмової. Мікоплазми частіше вражають молодих людей незалежно від статі.

Клінічний перебіг легіонельозної інфекції

При такому захворюванні як легіонельоз, симптоми виникають не з моменту первинного контакту, а після інкубаційного періоду. Він повинен тривати близько 2-10 днів: за даний період часу в організмі розмножується легіонела, проте активність патологічних процесів невелика, що обумовлює незначні (субклінічні) ознаки. Інфекція протікає або легким шляхом, характеризуючись грипоподібним синдромом, або за типом пневмонії з важкими ураженнями дихального тракту.

Перший тип течії легіонельозу пов’язаний з хорошими захисними здібностями організму. В результаті контакту з інфекцією розвивається гострий респіраторний легіонельоз за типом бронхіту. Цей тип клінічної течії називається лихоманкою Понтіак. Другий тип перебігу хвороби — легіонельозна пневмонія. Вона більш важка і протікає з високою смертністю.

Варто зазначити, що лихоманка Понтіак — не менш важке захворювання, це лише менш небезпечний легіонельоз. Хвороба легіонерів (симптоми хвороби ідентичні з ознаками інших атипових пневмоній) є проявом легіонельозної пневмонії важкого перебігу, що нерідко призводить до летального результату для хворого.

У класифікації також варто виділити легіонельоз, симптоми якого найбільш важкі. Це альвеоліт — більш важка форма пневмонії, що підсилює інтоксикацію організму і зменшує ймовірність одужання. При цьому також варто виділити дві форми легіонельозу залежно від місця виникнення. Це внутрішньолікарняний легіонельоз і спорадичний, тобто позагоспітальний. Діагноз госпітального легіонельозу правомочний тільки в разі, якщо клінічні ознаки проявилися через 2 і більше діб від моменту приміщення в стаціонарне відділення.

Характеристика симптомів лихоманки Понтіак

Лихоманка Понтіак є прикладом легкого перебігу такого захворювання, як легіонельоз. Симптоми легіонельозу такого характеру нагадують грип або важкий парагрип: пацієнта турбує висока температура (38-39 градусів), що з’являється приблизно через 36 годин після первинного контакту з інфекцією. Також розвиваються інтенсивні м’язові та головні болі, починається сухий кашель. Зрідка, особливо при лихоманці понад 38 градусів, розвивається блювота.

На тлі підвищення температури турбують супровідні симптоми: жага, сухість у роті, зменшення кількості сечі. Також з’являються болі в грудях, хоча ця ознака більш пов’язана з легіонельозною пневмонією, що зачіпає плевру, ніж з лихоманкою Понтіак. Зрідка на тлі інтоксикації з’являється світлобоязнь, порушення мислення і концентрації уваги, хоча після одужання, як правило, ускладнень неврологічного характеру немає.

Примітно те, як проявляється легіонельоз: симптоми не помітні відразу, як і час першого контакту з інфекцією. А як тільки в організмі накопичилося достатньо збудників, вони з’являються. Пацієнту здається, що всі клінічні ознаки проявилися без попередників, тобто на тлі повного здоров’я. Це вносить свої корективи і може стати підставою для невиправданої постановки діагнозу «» менінгіт «», адже це захворювання теж починається як грип.

Симптоми легіонельозної пневмонії

Багато симптомів легіонельозу, хвороби легіонерів, проявляються заздалегідь, до маніфестації, тому що на тлі імунологічних порушень інкубаційний період може тривати до 3 тижнів. Цей термін називається продромальним періодом і проявляється загальними ознаками: наявністю невеликої лихоманки, слабкості в м’язах, пітливості та задишки при незначному навантаженні, покашлюванні. Однак найчастіше інкубаційний період протікає тільки протягом 2-10 днів. Тоді всі симптоми проявляються без продромального періоду, тобто також на тлі повного здоров’я, як і у випадку з лихоманкою Понтіак.

При такому захворюванні, як легіонельозна пневмонія (легіонела), симптоми і їх характеристика вже не залежать від імунологічної реактивності пацієнта і його фізичної витривалості. Захворювання переноситься важко і може призвести до смерті. Спочатку з’являється лихоманка близько + 39-40 градусів, якої може і зовсім не бути, якщо пацієнт хворіє на імунодефіцит, асоційований з ВІЛ або з цитостатичною терапією. Разом з лихоманкою відразу ж з’являється кашель і тяжкість у грудній клітці. Спочатку кашель тільки сухий, і мокрота не відокремлюється.

Разом з цим майже відразу починають турбувати болі в грудній клітці, тому що інфекція (легіонела) викликає появу фібринозного випоту в плевральну порожнину і в альвеоли. Цим і небезпечні всі легіонельози: симптоми, діагноз, лікування і прогноз через це також сумнівні. Разом з даними ознаками хвороби у пацієнта розвивається задишка, інфекційно-токсичний шок, респіраторний алкалоз, посилюють основні симптоми і знижують відновлювальні здібності організму.

Загальні особливості діагностики легіонельозу

При такій інфекції, як легіонельоз, діагностика та лікування мають свої складнощі. По-перше, без обладнання для хроматографії або ІФА достовірно визначити збудника практично неможливо. По-друге, навіть за його наявності виділення легіонелл з мокротиння важко. По-третє, без можливості достовірного визначення бактерії, що викликала захворювання, лікар змушений застосовувати бета-лактамні антибіотики як засоби емпіричної протимікробної терапії.

До більшості бета-лактамів легіонелла стійка через внутрішньоклітинне її розташування в організмі. Це ж знижує ефективність імунітету в боротьбі з інфекцією і збільшує кількість токсинів, що надають системний згубний ефект. Тому діагностика повинна бути максимально швидкою. Якщо можливості лабораторного підтвердження легіонельозного збудника немає, лікар змушений призначати емпіричну схему лікування із застосуванням макролідних або фторхінолонових антибіотиків.

Фізикальна діагностика легіонельозної пневмонії

Розпізнати захворювання відразу, зважаючи на його порівняно невелику частоту, практично неможливо. До того ж існує близько 10 інфекцій, які за течією в початкових періодах нагадують легіонельоз. Симптоми і лікування легіонельозу з цієї причини починаються з емпіричної схеми — призначення двох і більше антибіотиків широкого спектру з максимальним охопленням родів мікроорганізмів. Тут же проводиться і фізикальна діагностика, заснована на оцінці даних, які можна отримати при простому огляді пацієнта.

Перший критерій легіонельозу — лихоманка, хоча він і неспецифічний. При першому контакті з пацієнтом кидається в очі швидко прогресуюче обважнення самопочуття і наростання задишки, часом до 40 дихань на хвилину. Відразу турбує кашель без мокротиння. Пацієнт робить глибокі вдихи, але пізніше починає щадити грудну клітку через плевріт, що розвивається. При легіонельозі плевріт розвивається швидше, ніж при пневмококовій пневмонії.

Аускультативна характеристика легіонельозу

Також фізикальною ознакою є наявність аускультативних змін. Хрипами зачіпаються великі ділянки легені, частіше ціла частка. При цьому якщо чисто механічно оцінити легіонельоз, причини, симптоми, діагностика та лікування будуть більш очевидними. Справа в наступному: вражаються в основному нижні частки, причому частіше одна з них. Ліва — через те, що її пайовий бронх вузький і відгалужується від головного бронха під кутом, страждає рідше. Права нижня частка характеризується наявністю широкого і короткого пайового бронха, що відходить від головного практично прямо. Сюди забруднюючі частинки потрапляють частіше, ніж у ліву нижню частку, хоча це лише статистика, яка не може бути абсолютно точним правилом.

При фізикальній діагностиці виявляється крепітація. Вона частіше двостороння, що буває нечасто. Її слід розрізняти із застійними вологими мелкопузирчатими хрипами, які вислуховуються при хронічній серцевій недостатності з ознаками затримки рідини в легенях. Проте на одних лише фізикальних даних діагностику будувати не можна. Її потрібно доповнювати інструментальними і лабораторними дослідженнями.

Інструментальна діагностика пневмонії

Двома найбільш цінними способами інструментальної діагностики є такі: бронхоскопія і рентгенографія. Частіше доступний другий метод, що дозволяє отримати зображення тканин грудної клітини, включаючи запалені ділянки. На рентгенограмі в прямій проекції помітна досить велика осередкова тінь, явно не відповідає розмірам вогнища, передбачуваного після аускультації.

На знімку ці ділянки запалення ширші, іноді їх кілька або вони зливаються між собою. Рідше помічаються плевральні накладення фібрину в області залягання ділянки легіонельозного запалення. При цьому на етапі, коли за допомогою рентгенографії вже отримані підтвердження, що у пацієнта є запалення легеневої тканини, лікар може ще й не припускати наявність легіонели.

Бронхоскопія є менш цінним методом, хоча певну значимість все ж має. Вона важлива для диференційної діагностики. З її допомогою допустимо взяти бронхоальвеолярний змив і отримати можливість виділити мікроба, що викликав пневмонію. Зрозуміло, для проведення бронхоскопії існують деякі протипоказання, одним з яких є тяжкість стану пацієнта.

Лабораторні методи діагностики

Золотий стандарт діагностики в області інфекційних захворювань — бактеріоскопія, виділення бактерії та її вирощування. За допомогою методу доводиться, що патогенний мікроб є в організмі людини і нинішній стан його обумовлено цим. Але у випадку з легіонельозом бактеріоскопія практично неможлива, тому що разом з легіонелами в мазок потрапляють також і інші організми, здатні або самостійно викликати пневмонію, або посилювати її перебіг. Тому частіше застосовується хроматографія та імуноферментний аналіз.

Лікування легіонельозної пневмонії і лихоманки Понтіак

Існуючі сьогодні протоколи МОЗ і клінічні рекомендації з пульмонології містять вказівки, що бронхіти і пневмонії повинні лікуватися із застосуванням двох видів протимікробних засобів широкого спектру дії. Одним з них є або амінопеніцилін, або цефалоспорин. Другим видом антибіотика є макролід. Доречність перших виправдовується ймовірністю наявності супроводжуючої мікрофлори, тоді як макроліди активні щодо легіонели.

Вважається, що крім макролідів («Мідекаміцин», «Азитроміцин», «Еритроміцин», «Кларитроміцин»), проти легіонелл активні і фторхінолони з рифіцином. Серед фторхінолонів перевага надається «Ципрофлоксацину», «Офлоксацину», «Моксифлоксацину», «Гатіфлоксацину», «Лівофлоксацину». Зрідка може застосовуватися «Ріфампіцин» і «Доксициклін». Призначається наступна комбінація препаратів:

• представник групи бета-лактамів як елемент емпіричної схеми — «Цефтріаксон» по 1 граму внутрішньомишково двічі на добу через 12 годин;
• макролід всередину («Азитроміцин 500» одноразово на добу або «Еритроміцин 500» 6 рдобу, або «Кларитроміцин 500» двічі на добу, або «Мідекаміцин 400» 3-4 рази на добу);
• фторхінолони при неефективності двох попередніх класів препаратів («Ципрофлоксацин 400» внутрішньовенно 2-3 рази на добу, «Лівофлоксацин 500» всередину одноразово на добу, «Моксифлоксацин 400» одноразово на добу).

Як видно, препаратами першого ряду є макроліди. Однак через те, що вони лише пригнічують життєдіяльність бактерії, залишаючи її живою (бактеріостатики), при підозрі на легіонельоз або іншу атипову пневмонію рекомендується застосувати фторхінолони. Макроліди тільки у високій дозі і тільки деякі з них («Мідекаміцин» і «Рокситроміцин») здатні надати бактерицидний ефект. Навіть коли буде призначена зважена і грамотна схема протимікробної терапії, пацієнт потребує підтримки ІТЛ, а також інфузійної терапії з метою корекції інфекційно-токсичного шоку.

Найчастіше таке лікування проводиться в реанімаційному відділенні, де хворий перебуває 3-5 днів до стабілізації стану. Потім проводиться лікування в інфекційному відділенні або в пульмонології. Причому одужання не корелює з результатами рентгенографії: інфільтративні тіні залишаються на знімках близько місяця і більше. А все лікування легіонельозної пневмонії триває близько 20 днів і більше. Після виписки пацієнт також повинен буде спостерігатися диспансерно, відвідуючи дільничного терапевта 4 рази за рік.