Мієлодиспластичний синдром: можливі причини, симптоми, терапія, дієта, прогноз

Мієлодиспластичний синдром належить до групи гематологічних патологій, які обумовлюються порушенням відтворення однієї або більше клітин крові, наприклад, еритроцитів, тромбоцитів або лейкоцитів у кістковому мозку. Розгляньмо докладно дане захворювання, з’ясуємо його основні причини, симптоми і дізнаємося, яким буває лікування.

Опис захворювання

Мієлодиспластичний синдром передбачає досить широкий спектр патологій, що об’єднує єдиний патогенетичний механізм, який полягає в комбінації диспластичних змін цитопенією і кісткового мозку в циркулюючій крові. Кожна з патологій, що супроводжується появою цього синдрому, викликає підвищений ризик настання гострого мієлобластного лейкозу.

Останнім часом такому явищу як мієлодиспластичний синдром (рефрактерна анемія) приділяють величезну кількість наукових праць, оскільки фактична частота захворюваності цією недугою значно зросла, а загальноприйнята ефективна терапія досі ще не розроблена. Крім цього, фахівці відзначають приріст захворюваності первинною формою патології, який здатний вражати осіб у молодому віці, що можна пояснити значним погіршенням навколишнього екологічної обстановки в сучасному світі.

Слід зазначити, що основну групу ризику, в якій найбільш ймовірно розвиток мієлодиспластичного синдрому, складають в основному пацієнти похилого віку. Серед дітей він виступає, мабуть, винятком з правила, оскільки таке раннє виявлення такого стану вкрай скрутне. Далі розглянемо основні причини розвитку даної патології.

Основні причини

Більшість прикладів синдрому можна віднести до категорії ідіопатичної етопатогенетичної форми, при якій не вдається точно визначити основну причину його розвитку. Вторинна форма мієлодиспластичного синдрому зустрічається виключно у пацієнтів з онкологічним профілем, і дебют її формування припадає, як правило, на період слідом за застосуванням хіміотерапії. У цій категорії пацієнтів синдром протікає вкрай агресивно, крім того, він відрізняється особливою резистентністю по відношенню до медикаментозної терапії. Препарати, що застосовуються в лікуванні онкологічних патологій, наприклад, «Циклофосфан» з «Топотеканом» надають пошкоджувальний вплив на геном, провокуючи тим самим розвиток мієлодиспластичного синдрому (рефлекторної анемії).

Існує досить широкий спектр основних причин ризику, ліквідувавши які, вдасться уникнути формування патології. До них має відношення куріння з впливом іонізуючого опромінення, парів бензолу.

Більшість онкологів дотримується думки, що головним фоном для розвитку гострої форми лейкозу служить даний синдром. Рефрактерна анемія виступає найбільш поширеною формою цього захворювання і багатьма фахівцями в практичній діяльності ототожнюються дані поняття. Основною відмінністю рефрактерної анемії від стандартного класичного варіанту зниження концентрації в крові гемоглобіну служить те, що на тлі синдрому з надлишком бластів, в кістковому мозку хворого може накопичуватися велика кількість так званих бластних клітин, які складають до тридцяти відсотків всього клітинного складу.

У розвитку патогенезу мієлодиспластичного синдрому велике значення має ефективність клітинного продукування в кістковому мозку. У результаті органічних, морфологічних змін у кістковому мозку в організмі пацієнтів можуть розвиватися компенсаторні механізми екстрамедуллярної форми гемопоезу. Подібне явище супроводжується на додачу гепатоспленомегалією.

Патогенетична основа вторинного мієлодиспластичного синдрому складається з порушення проліферації, дозрівання кров’яних клітин в межах кісткового мозку, в результаті чого формується значна кількість бластних тіл, які володіють абсолютно всіма ознаками злоякісності.

Фактори ризику

До основних факторів ризику виникнення синдрому належать:

• Приналежність людини до чоловічої статі.
• Наявність білого кольору шкіри.
• Вік пацієнта старше шістдесяти років.
• Що передує захворюванню хіміотерапія поряд з променевою.
• Вплив певних хімічних речовин. Як приклад можна назвати тютюновий дим поряд з пестицидами, розчинниками.
• Вплив на організм різних важких металів, наприклад, таких як ртуть зі свинцем.

Далі з’ясуємо, як може проявлятися дане захворювання і які його основні симптоми.

Які основні прояви синдрому?

Ймовірними проявами мієлодиспластичного синдрому з надлишком бластів може виявитися, насамперед, поява слабкості і задишки. На ранніх етапах захворювання цей синдром часто клінічно ніяк не проявляється. Іноді буває, що його діагностують випадково під час рутинного лабораторного дослідження крові. Аналогічна симптоматика може бути обумовлена й іншими захворюваннями. У тому випадку, якщо людина виявляє у себе що-небудь з нижче перерахованих ознак, їй негайно слід проконсультуватися з лікарем:

• Поява задишки.
• Розвиток слабкості поряд з почуттям втоми.
• Поява блідого кольору шкіри.
• Формування синців навіть в результаті незначних забоїв поряд з підвищеною кровоточивістю.
• Спостереження петехії — плоских, точкових синців під шкірою розміром з булавкову головку.
• Поява лихоманки або частих інфекційних захворювань.

Симптоми мієлодиспластичного синдрому

Клінічний вияв синдрому безпосередньо залежить від ступеня ураженості мієлопоезу. У зв’язку з цим на початковій стадії патології у пацієнтів спостерігають безсимптомний період, який може тривати досить довго. У ситуаціях, коли у пацієнтів мієлодиспластичний синдром відбувається за рахунок переважного симптомокомплексу анемічного характеру, у хворих спостерігають підвищену слабкість з вираженою блідістю видимих шкірних покривів, також у них відсутній апетит.

Наявність підвищеної схильності до хвороб інфекційної природи говорить про розвиток нейтропенії. Крім цього, у даної групи пацієнтів відзначають підвищений ризик формування ускладнень запального характеру. Правда, найбільш важким фактором щодо впливу на самопочуття пацієнтів виступає тромбоцитопенічний компонент синдрому, який може проявлятися в появі геморагічного симптомокомплексу у формі підвищеної кровоточивості. Також можуть спостерігатися часті епізоди носової кровотечі з розвитком петехіальних елементів висипань на шкірних покривах.

Якісне діагностування мієлодиспластичного синдрому (рефрактерної анемії) з надлишком бластів має включати в себе оцінку інтенсивності клінічного прояву, а також зміни показників у клітинному складі не тільки периферичної крові, але ще й аспірату кісткового мозку. У разі виявлення таких ознак, як рефрактерна анемія, лейкоцитопіння або тромбоцитопіння, а також при сукупності всіх цих порушень у пацієнтів у літньому віці слід зробити припущення про наявність синдрому.

Рефрактерну анемію характеризують поєднанням з анізоцитозом, крім того, з макроцитозом, що може проявлятися в збільшенні усередненого клітинного об’єму еритроцитарного ряду. Важливо відзначити, що тромбоцитопіння на тлі мієлодиспластичного синдрому найчастіше не досягає критичного значення, однак, може супроводжуватися зміною розміру тромбоцитарних клітин. Останнє відбуватиметься у вигляді зниження їх гранулярності. Зовсім не обов’язково має спостерігатися зменшення показника лейкоцитів. Найбільш специфічним критерієм виступає зміна лейкоцитарної плазматичної гранулярності з присутністю псевдопельгерівських клітин. Наявність збільшення концентрації моноцитарних кров’яних клітин буде свідчити на користь формування хронічного лейкозу мієломоноцитарного вигляду.

Високоточною методикою діагностування, яка володіє практично стовідсотковою достовірністю, служить імунофенотипування поряд з цитохімічним аналізом аспірату кісткового мозку, який дозволяє визначати специфічні ферменти. Слід зазначити, що такі ферменти характерні виключно для бластних клітин.

Розгляньмо класифікацію мієлодиспластичного синдрому.

Класифікація захворювання

У сучасній медицині розрізняються такі види синдрому:

• Розвиток рефрактерної анемії. Дана форма захворювання може зберігатися більше півроку. При цьому в аналізі крові хворого бласти будуть відсутні або зустрічатися в одиничному порядку. У кістковому мозку, як правило, спостерігається дисплазія еритроїдного паростка.
• Розвиток рефрактерної анемії з сидеробластами. Дана форма патології також може зберігатися більше півроку. В аналізі крові пацієнта бласти будуть відсутні. У кістковому мозку також спостерігається дисплазія еритроїдного паростка.
• Розвиток рефрактерної цитопенії з багаторійною дисплазією. В аналізі крові пацієнта тільця Ауера, як правило, відсутні. Що стосується бласту, вони також відсутні або зустрічаються в одиничних випадках. Може виявлятися панцитопіння зі збільшенням кількості моноцитів. У межах кісткового мозку диспластичні зміни становитимуть менше десяти відсотків, тільця Ауера відсутні.
• Розвиток рефрактерної анемії зі значним надлишком бластів-1. У крові пацієнта тільця Ауера відсутні, а бласти становлять понад п’ять відсотків. Паралельно спостерігається цитопіння зі збільшенням кількості моноцитів. У кістковому мозку при цьому буде спостерігатися дисплазія однієї або відразу декількох клітинних ліній, тільця Ауера відсутні.
• Розвиток рефрактерної анемії з надлишком бластів-2. У крові пацієнта при цьому спостерігається збільшення загальної кількості моноцитів, а також присутнє цитопіння. Бласти становлять до дев’ятнадцяти відсотків, можуть бути виявлені тільця Ауера. У кістковому мозку, як правило, спостерігається дисплазія однієї або відразу декількох клітинних ліній.
• Формування некласифікованого мієлодиспластичного синдрому. У крові пацієнта спостерігається цитопіння, а бласти в свою чергу відсутні або зустрічаються в одиничному порядку. Тільця Ауера відсутні. У межах кісткового мозку може спостерігатися дисплазія одного мегакаріоцитарного паростка.
• Розвиток мієлодиспластичного синдрому, асоційованого з ізольованою делецією. В аналізі крові при цьому буде спостерігатися анемія, а бласти складуть більше п’яти відсотків, не виключений тромбоцитоз.

Діагностувати

Діагноз захворювання виставляють з урахуванням даних лабораторного дослідження. У рамках проведення дослідження хворому призначаються такі процедури:

• Здача аналізу периферичної крові.
• Біопсія кісткового мозку з проведенням подальшого цитологічного дослідження.
• Складання цитохімічного, цитогенетичного тесту.

У рамках аналізу периферичної крові у людей, які страждають патологією, як правило, виявляють панцитопінню, рідше можна виявити одноросткову цитопінію. Серед дев’яноста відсотків пацієнтів лікарі спостерігають нормоцитарну або макроцитарну анемію. У шістдесяти відсотків хворих виявляється нейтропенія з лейкопенією. Крім усього іншого, у більшості пацієнтів лікарі відзначають наявність тромбоцитопенії. У чому ще полягає діагностика мієлодиспластичного синдрому?

У рамках дослідження кісткового мозку загальна кількість клітин, як правило, нормальна або підвищена. Вже на ранній стадії лікарі можуть виявляти ознаки дизеритропоезу. Вміст бластів безпосередньо залежить від виду синдрому, таким чином, їх кількість може бути нормальною або збільшеною. Надалі лікарі спостерігають дисгранулоцитопоез з дисмегакаріоцитопоезом. У деяких пацієнтів ознаки наявності дисплазії в межах кісткового мозку виражаються дуже слабо. У рамках проведення цитогенетичного дослідження майже у всіх хворих виявляють хромосомне порушення. Розгляньмо тепер, як проводиться терапія цього синдрому.

У чому полягає лікування мієлодиспластичного синдрому?

Лікування

Донедавна лікування мієлодиспластичного синдрому було лише симптоматичним. Сьогодні фахівці розробляють нові методи терапії, однак, ефективне лікування цієї групи хвороб все ще залишається однією з найскладніших проблем сучасної гематології. Поки прогноз при мієлодиспластичному синдромі, в основному, залежить від особливостей перебігу хвороби, наявності або відсутності ускладнень. Лікування здійснюють фахівці у сфері онкології та гематології.

Прийняття рішень з приводу вибору основної тактики ведення пацієнтів з даною патологією безпосередньо залежить від вираженості лабораторного прояву. Відсутність симптомів геморагічного синдрому, анемії, високого ризику розвитку інфекційних ускладнень є підставою для вибору вичікувальної тактики щодо хворого. У подібній ситуації показано виключно динамічне спостереження за лабораторним критерієм мієлопоезу.

Застосування терапевтичної методики з метою корекції даного синдрому може бути виправдано лише у випадках вираженого клінічного прояву, а також при підвищеному ризику трансформації в лейкоз. У рамках лікування при мієлодиспластичному синдромі застосовують, як правило, консервативні та хірургічні методики.

Найбільше поширення набуло супровідне заміщуюче лікування, яке передбачає введення компонентів крові у вигляді еритроцитарних мас або тромбоконцентрату внутрішньовенно. Слід врахувати, що тривале лікування із застосуванням гемокомпонента неминуче спровокує перенасичення організму хворого залізом, яке в підвищених концентраціях чинить тільки токсичний вплив на будь-які органи і структури, що, зрозуміло, викликає порушення їх функцій. З огляду на таку особливість, гемотрансфузію потрібно поєднувати з використанням препаратів, які пов’язують залізо і сприяють його елімінації. Наприклад, препарат «Десферал» використовують по 20 міліграмів на кілограм ваги хворого парентерально в рамках хіміотерапії мієлодиспластичного синдрому.

Парентеральне введення таких речовин, як еритропоетин і тромбопоетин використовується для додаткової симптоматичної терапії, що жодним чином не впливає на загальну тривалість життя хворого. Це, в свою чергу, служить пріоритетним показником ефективності лікування даного синдрому. Наявність у пацієнтів такого явища, як рефрактерна анемія, в якості однієї з ознак патології виступає обґрунтуванням для застосування засобів імуносупресивного лікування. Для цього призначають «Леналіпомід» у добовій дозі по 25 міліграмів. Клінічні рекомендації мієлодиспластичного синдрому на цьому не закінчуються.

Препаратом, чия ефективність у запобіганні розвитку лейкозу на тлі хвороби була не раз доведена, є «Азацитидін», його застосування проводять за певною схемою. Перший курс лікування становить сім днів, протягом яких хворому внутрішньовенно вводиться «Азацитидин» у добовій дозі по 75 міліграмів. Протягом подальшого циклу терапії добова доза становить 100 міліграм. Кратність курсового лікування становить по тижню кожен місяць. Слід врахувати, що ефект від застосування «Азацитидину» може виявитися дуже інтенсивним. У зв’язку з цим кожному вживанню препарату обов’язково має передувати клінічне дослідження аналізу крові.

Оцінку гематологічної зміни слід проводити після введення препарату. Категоричним протипоказанням для використання «Азацитидину» служить наявність у пацієнтів важких органічних патологій печінки і нирок, оскільки ліки цієї фармакологічної групи вважаються високогепатотоксичними. Враховуючи те, що продукти метаболізму в рамках розпаду «Азацитидину» елімінуються за допомогою виділювальних функцій нирок, формуються умови для токсичного ураження цих структур. У зв’язку з цим застосування ліків має проводитися строго під динамічним контролем значень креатиніну і сечовини, саме ці показники виступають основними маркерами ниркової недостатності.

Рекомендації при мієлодиспластичному синдромі повинні суворо дотримуватися.

Незважаючи на позитивні плоди використання медикаментозного коригування, єдиним обґрунтованим прийомом терапії, який дозволяє в дев’яноста п’яти відсотках випадків домагатися повної ремісії, виступає аллогенна трансплантація стовбурових гемопоетичних клітинних субстратів, правда, застосування даного методу практикується у категорії пацієнтів, які не старше п’яти років. Цей фактор, на жаль, обмежує використання цієї техніки.

Подібні обмеження обумовлюються тим, що в літньому віці люди вкрай важко переносять хіміотерапію, яка обов’язково повинна проводитися в рамках підготовки пацієнтів до трансплантації. Крім цього, слід враховувати, що в десяти відсотках випадків після трансплантації може розвинутися відторгнення трансплантатів, що викличе загрозливий для життя хворого стан. Останнім часом цілком успішно застосовують трансплантацію стовбурових клітин, які забираються не з кісткового мозку, а безпосередньо з циркулюючої периферичної крові.

Дієта при мієлодиспластичному синдромі

У даному випадку буде необхідно дотримуватися стіл № 15. Нейтропенічним пацієнтам не рекомендують дотримуватися якоїсь певної дієти.

Біля дієти столу № 15 збалансовано фізіологічний та енергетичний склад. Добовий раціон калорійністю близько 2 600-3 100 ккал — це норми споживання людини, яка не зайнята фізичною працею. Споживана їжа загальною масою не більше трьох кг на день, рідина — 1.5-2.0 літра на добу. На тлі цієї дієти потрібно приймати вітамінні комплекси, споживати дуже багато овочів і фруктів.

Стіл № 15 розроблявся для практично здорових людей без хронічних патологій ЖКТ. В умовах лікарні або санаторію застосовують у період відновлення після хвороби, або з метою плавного переходу від інших дієт до звичайного раціону.

Лікування мієлодиспластичного синдрому народними засобами не буде ефективним. Можна використовувати як допоміжний засіб.

Проведення лікування низької інтенсивності

Підтримувальне лікування є вкрай важливою частиною терапії при цьому захворюванні і враховує літній вік хворих. Подібне лікування включає в себе симптоматичну терапію, яка спрямована на підтримку нормального рівня тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Дана терапія в першу чергу покликана поліпшити якість життя таких пацієнтів і продовжити її тривалість.

• Трансфузію еритроцитарної маси проводять з метою купування анемічного синдрому. При наявності необхідності виконання неодноразових трансфузій існує ризик перевантаження організму залізом, що вимагає застосування хелатної терапії.
• Процедура переливання тромбоцитів при мієлодиспластичному синдромі з надлишком бластів потрібна з метою профілактики кровоточивості. Зазвичай цей процес не призводить до ускладнень.
• Існують так званий гемопоетичний ростовий фактор, який передбачає стимуляцію білками, що сприяють розвитку клітин крові, їх застосування дає можливість скорочувати потребу в замісній трансфузії. Правда, багато пацієнтів, які страждають цим синдромом, не реагують на ростові фактори.

Яка група інвалідності покладена при мієлодиспластичному синдромі? Це стає відомим після проведення медико-соціальної експертизи.

Який прогноз для пацієнтів

В основному, прогноз при певному вигляді патології безпосередньо залежить від патогенетичних варіантів перебігу даного захворювання, а також від присутності або відсутності важких ускладнень.

Останні наукові дослідження у сфері гематології належать до розробки параметрів оцінювання прогнозу при мієлодиспластичному синдромі. У своїй повсякденній практичній діяльності гематологами використовується міжнародна класифікація IPSS. Згідно з останньою, виділяють три основні категорії ризику: низьку, проміжну і високу.

Головним параметром в оцінюванні прогнозу при мієлодиспластичному синдромі виступає процентна присутність бластних клітин в районі кісткового мозку. Також оцінюється профіль хромосомної аномалії з фактичною вираженістю цитопінії. Найбільш сприятливий хід захворювання спостерігають у хворих, у яких відзначається нуль балів згідно класифікації IPSS. Що стосується середньої тривалості життя при наявності високого ризику за даною класифікацією, то вона становить не більше шести місяців.

Коли ставлять діагноз «» мієлодиспластичний синдром «», відразу постає питання про те, який лікар допоможе. У разі наявності або підозри на формування патології вкрай важливо негайно відправитися за консультацією до таких фахівців, як гематолог і гемотрансфузіолог. Консультацію нададуть також імунолог з онкологом.