Операція з видалення каменів з нирок: різновиди операцій, показання, післяопераційний період і профілактика

За статистикою, кожна десята людина рано чи пізно стикається з нирковими проблемами. Сечокам «яна хвороба (МКБ), або уролітіаз — це лідируюча патологія серед ниркових захворювань. Нею страждає 1-3% населення. У чоловіків камені утворюються в 2 рази частіше, зате у жінок здебільшого розвиваються важкі форми захворювання. Нефролітіаз — освіта конкрементів у самих нирках. Ниркові конкременти — не що інше, як відкладення різних солей.

Причини утворення каменів

Основні попереджувальні фактори до їх появи:

• неякісне харчування;
• зловживання деякими продуктами;
• жорсткість питної води;
• а- і гіпервітамінози Д;
• порушений метаболізм;
• спекотний клімат;
• недостатність питного режиму;
• спадковість;
• інфекції нирок і сечовиків;
• гіподинамія;
• прийом деяких ліків (глюкокортикоїди, тетрацикліни);
• стан після хіміотерапії.

Механізм утворення каменів

У середньому утворення будь-яких каменів бере початок з концентрування сечі та зміни її хімічного складу (перенасичення її солями). Випадання солей оточується патогенними клітинами, і вони покриваються оболонкою. Вони утворюються з суміші мінералів і органічних речовин. Спочатку з’являється пісок, який у міру прогресування патології перетворюється на каміння. При правильному лікуванні такої трансформації можна уникнути.

Класифікація каменів

Камені розрізняються не тільки розмірами, а й складом. Вони бувають 4 видів:

• оксалатні;
• фосфатні (70% каменів);
• урати (10%);
• струвітні (20%).

Чистий вид зустрічається рідко, частіше каміння змішане.

Чому лікарі намагаються визначити вид каменю? Від цього залежить тактика і вибір лікування. По розташуванню каміння бувають одно- і двосторонні. За формою: плоскі і круглі, з шипами, кораловидні і гранульовані. За розмірами — від декількох мм до 3 см і більше. Але частіше конкременти бувають 1,5-2,5 см. Вони можуть утворюватися у всіх відділах сечовiдної системи — в нирках, бульбашках, уретрі.

Симптоматичні прояви

Камені в нирках утворюються у всіх по-різному: іноді за місяць, у інших — роками. Довгий час вони нічим не турбують. Але якщо тільки конкремент зрушив, виникає та сама знаменита ниркова коліка, яка не знімається ніякими анальгетиками і вимагає термінової операції. Серед симптомів:

• різкі болі в животі, боці і спині вище пояса;
• сеча з кров’ю (гематурія);
• блювота і нудота;
• учащений і болісний діурез;
• температура;
• у сечі є білок і солі.

Заходи лікування

Будь-яке лікування каменів проходить 3 етапи:

1. Видалення каменів оптимальним способом.
2. Реабілітаційний період після цього.
3. Профілактика рецидиву.

Кожен етап вимагає окремого освітлення.

Лікарський метод

Лікування починається з медикаментозного, як найбезпечнішого. Лікарський метод — видалення каменів з нирок без операції. При цьому застосовують посилений діурез — препаратами підсилюють кількість виділеної сечі з одночасним споживанням великої кількості рідини. Цей метод виправданий тільки при розмірах каменів менше 4 мм, тоді проходження їх через уретру вільне.

Можливе розчинення каменів за рахунок трав’яних настоянок. Це виправдано при каменях органічних і уратах. Урати розчинні в 25-35% випадків. Найчастіші камені оксалати і фосфати, вони нерозчинні. Але навіть якщо каміння і почали зменшуватися в розмірах, повної гарантії 100% їх розчинення немає.

Якщо лікарські засоби виявилися неефективними, камені великі або їх багато, розвиваються ускладнення, призначається операція з видалення каменю з нирки. На користь радикального лікування висловлюються багато уролог, оскільки це вирішує проблему повністю.

Покази хірургії нирок

Операція показана, якщо:

• відтік сечі неможливий через обтурацію;
• напади ниркової коліки почастішали;
• постійні сильні болі;
• часті пієлонефрити;
• ОЗМ — гостра затримка сечі — невідкладний стан;
• пошкодження судини в нирці і подальша кровотеча;
• обтурація сечовика;
• ниркова недостатність;
• карбункул нирки — гнійний некроз тканини, де розташовувався камінь;
• гнійне запалення нирки;
• бажання хворого оперуватися.

Способи оперативного втручання:

1. Односторонній уролітіаз. При цьому функції сечовевидної системи зберігаються.
2. Двосторонній уролітіаз — проводиться одночасно або в 2 етапи з перервою 1-3 місяці.

Види операції

У різних випадках операції будуть відрізнятися.

Видалення каменів з нирок проводиться 3 способами:

• відкритий (порожня операція);
• лапароскопія;
• літотрипсія.

Відкритий спосіб

Відкриті порожні операції з видалення каменю з нирки передбачають захоплення великих ділянок тканин для доступу до нирки. Тому подальший процес загоєння стає тривалим.

Показання для втручання:

• постійні рецидиви;
• камені великих розмірів, незадалювані іншими способами;
• гнійне запалення.

Назва операції з видалення каменів з нирок — пієлолітотомія. Втручання проводиться під наркозом. На боці хворого роблять розріз 10 см з ураженого боку, тканини післяйно розрізають. Нирку розрізають, камінь з лоханки видаляють. Рану зашивають, через тиждень знімають шви. Наслідками порожньої операції стають спайки і ноючі болі через них. У місці розрізу можуть бути набряки, що також затягує загоєння.

Якщо камінь знаходиться в сечовику, полісну операцію з видалення каменю з нирки називають уретероскопією. Положення те саме. Розріз проводиться над зоною, де застряг камінь. Мочеточник оголюють, оглядають і застряглий камінь видаляють. Сьогодні полостные операції з видалення каменю з нирки проводять вкрай рідко. Вони застосовні тоді, коли інші методи не дали результатів. Велика частина операцій сьогодні — малоінвазивні.

Як називається операція з видалення каменів з нирок з частковим видаленням нирки? Це резекція і є вона різновидом відкритою. Дана операція дозволяє нирку зберегти, що завжди важливо при єдиній працюючій нирці.

Показання до резекції:

• монополюсні множинні (багатогнездні) камені;
• часті рецидиви;
• некроз тканин;
• остання стадія уролітіазу.

Хід операції

Операція проводиться під загальним наркозом. Пацієнта укладають здоровим боком на валик. Послойно розсікають і розсувають тканини. Уражену ділянку вичерпують. Краї зшивають. Вставляють дренажну трубку, яку залишають на 7-10 днів після операції. Якщо вона залишається сухою і чистою, її потім видаляють.

Лапароскопія

Робиться кілька невеликих розрізів розміром менше 12 мм в черевній порожнині. Через них вставляється камера для перегляду і джерело світла — лапароскоп. Зображення подається на монітор у операційній.

Протипоказання для лапароскопії:

• щільні спайки;
• складність анатомічного доступу;
• виразка шлунка та ДПК;
• декомпенсація серцево-судинної системи;
• підвищена кровоточивість зі зниженням згортання;
• гострі запальні патології в організмі;
• каміння більше 2 см;
• 2 половина вагітності;
• ожиріння.

Лапароскопічне видалення каменів частіше замінюють на ендоскопічні операції.

Ендоскопічні дії

Залежно від локалізації каменю ендоскоп може вводитися в уретру (сечовипускальний канал), сечовий міхур, сечовик, або безпосередньо в нирку, тобто через природний отвір. Чим нижче камінь, тим простіше його видалити. Дається загальний наркоз або анестезія проводиться внутрішньовенно при каменях менше 2 см.

Покази ендоскопічної операції з видалення каменів з нирок:

• немає результату від літотрипсії;
• пошкодження тканин нирок після роздробленого каменю.

Уретроскоп має трубку з дзеркалом, щоб видаляні камені хірург міг бачити і контролювати процес.

Проколи при малоінвазивній операції мінімальні, на навколишні тканини також навантаження мале. Хворий вже на 2-3 день після операції може пересуватися самостійно і сам проводить гігієнічні процедури. Ускладнень після лапароскопії практично немає.

Літотрипсія

Ще один вид лапароскопічних операцій — літотрипсія. При її проведенні використовують спеціальні насадки для ультразвуку з метою дроблення каменів. Суть у тому, що ультразвук вільно проходить через м’які тканини, не пошкоджуючи їх. Коли хвиля зустрічає камінь, вона його кришить і дробить.

Види літотрипсій

Літотрипсія буває 4 видів:

1. Якщо камінь дробиться ультразвуком за допомогою ендоскопа — це чрескожна або перкутанна нефролітомія (ЧНЛ).
2. Лазерна літотрипсія — найефективніша, при ній камінь буквально розчиняється.
3. Пневматичний метод — камінь з нирки вийшов, але далі просунутися не може. Тоді в сечовик вводять зонд і через нього впливають низкою ударних повітряних хвиль (УВЛ). Камінь руйнується через кілька секунд. Осколки прибирають спеціальними шипцями або петлями. При великій щільності каменю цей метод не працює.
4. Якщо УВЛ застосувати не через зонд, а через шкіру — це дистанційна літотрипсія. Розрізів і проколів тут немає. Осколки виводяться з сечею. Багато пацієнтів скаржаться на болі при такій маніпуляції. Візуальний контроль завжди проводиться за допомогою УЗД або рентген-променів. Ультразвук розбиває камінь у пісок, який потім прибирається особливими аспіруючими інструментами. Відразу після операції хворий на добу поміщається в реанімаційне відділення, потім йде в загальну палату. Дренажні трубки в рані прибирають на 2 день.

Протипоказання до літотрипсії:

• каміння більше 2 см у діаметрі;
• у запущених випадках літотрипсію не роблять;
• 3 триместр вагітності;
• травми хребта, які не дадуть пацієнту прийняти правильне положення при операції;
• ожиріння — вага понад 130 кг;
• високий або занадто низький ріст — більше 2 м або менше 1;
• знижена згортальність крові.

Хід операції літотрипсії

Раніше застосовували для неї загальний наркоз. Сьогодні обмежуються епідуральною анестезією через поперековий відділ спинного мозку. Дія починається через 10 хвилин і триває близько години. Залежно від локалізації каменю, пацієнт лежить на спині або животі. У положенні на спині ноги піднімають і закріплюють. Після знеболювання в сечовик вводять катетер з контрастною речовиною. Болю немає. Якщо камінь більше 1 см, проколюють ниркову лоханку і розширюють канал до потрібного діаметра, щоб ввести трубку з інструментом для вилучення осколків.

При вставленні катетера в нього вводять фізрозчин. Він полегшує хід ультразвукової хвилі. Від ультразвуку пацієнт відчуває м’які безболісні поштовхи.

Через 2 дні лікар проводить контрольне УЗД нирок. Якщо немає ускладнень, хворий виписується додому.

Лазерна літотрипсія

Лазерне дроблення каменів — найсучасніший і безпечний метод. Навіть великі камені він перетворює швидко на пил. Процедура абсолютно безболісна. Операція з видалення каменів у нирках лазером — альтернатива порожній операції. Єдиний мінус — дорожнеча. Але зате для руйнування каменів будь-яких розмірів достатньо всього 1 сеансу.

Можливі ускладнення

Після операції на нирки з видалення каменів завжди є різна ймовірність ускладнень:

1. Рецидиви — вони можливі, тому що видаляється камінь, а не причина хвороби. Тому так важливо з’ясовувати причину утворення каменів.
2. Помилкові рецидиви — симптоми дають залишки не віддалених повністю каменів. Сьогодні таке ускладнення виникає рідко.
3. Інфікування — можливість його присутня завжди. Призначається антибактеріальна терапія.
4. Гострий пієлонефрит — запалення ниркових лоханок. Він може розвинутися після подразнення тканин каменем і скупченням в цьому місці інфільтрату.
5. Кровотечі — частіше при порожніх операціях.
6. Загострення ниркової недостатності. Для запобігання цьому хворий до і після операції підключається до штучної нирки.
7. Аритмії та гіпертонія.
8. Можливість неміцного шва, коли він розривається і сеча починає підтікати.
9. Звуження просвіту сечовика.
10. Уринома — сечова псевдокіста.
11. Анурія — відсутність сечовипускання.
12. Ускладнення операції з видалення каменю з нирки виникають також частіше після ультразвукового руйнування каменів через неправильну оцінку стану хворого.

Реабілітаційний період

Після операції на нирки з видалення каменів треба уникати фізичних навантажень, не піднімати тяжкості. Слід приймати протизапальні, антибактеріальні препарати до повного загоєння тканин. Необхідне дотримання питного режиму та дієти.

Операція видалення каменю нирки і дієта з дотриманням і водного режиму — дуже тісно взаємопов’язані, оскільки сечокам’яна хвороба має властивість рецидивувати при неправильному харчуванні. Через місяць необхідний контрольний огляд.

Профілактика рецидивів

Сам факт видалення каменів — ще не гарантія повного лікування. Тому профілактика рецидивів так важлива. Хвороба не йде, змінюється тільки рівень лікування — дієта і ЗОЖ. Якщо не виконувати профілактику, каміння обов’язково з’являться знову — доведено практикою.

Рекомендації після виписки

Головна рекомендація після операції з видалення каменю з нирки — це введення посиленого питного режиму. Вода — найкращий очищувач, вона вимиває і промиває всі сечові шляхи від заторів. Також бажана періодична фітотерапія, яка чудово попереджає післяопераційні ускладнення і стає бар’єром до утворення нових каменів. Обов’язковий регулярна здача на аналіз сечі для перевірки її хімічного складу.

Дієта після операції на нирці з видалення каменів розробляється лікарем індивідуально для кожного хворого, з урахуванням хімічного складу наявних каменів. Наприклад, при оксалатних конкрементах необхідно з раціону виключити продукти з великим вмістом щавелевої кислоти — субпродукти, щавель, шпинат, гострий сир, бульйони, холодець, ревень, помідори, селеру тощо.