Пальпація селезінки: алгоритм і техніка

Селезінка — непарний орган, що розташовується в лівій частині черевної порожнини. Передня частина органу належить до шлунка, а задня — до нирки, надниркового та кишківника.

Будова селезінки

У складі селезінки визначається серозний покрив і власна капсула, остання утворена поєднанням сполучної тканини, м’язових і еластичних волокон.

Капсула переходить в остов органу, розділяючи пульпу (паренхіму) на окремі «острівці» «за допомогою трабекул. У пульпі (на стінках артеріол) розташовуються круглі або вівальні вузолки лімфоїдної тканини (лімфоїдні фолікули). В основі пульпи лежить ретикулярна тканина, що наповнена різноманітними клітинами: еритроцитами (здебільшого розпадаються), лейкоцитами і лімфоцитами.

Функції органу

• Селезінка бере участь у лімфопоезі (тобто є джерелом лімфоцитів).
• Бере участь у кровотворній та імунних функціях організму.
• Руйнування відпрацьованих тромбоцитів і еритроцитів.
• Депонування крові.
• На ранніх етапах ембріогенеза працює як орган кроветворіння.

Тобто орган виконує безліч важливих функцій, а тому для визначення патологій на початкових етапах обстеження необхідно насамперед виконання пальпації та перкусії селезінки.

Черговість проведення пальпації внутрішніх органів

Після збору скарг, анамнезу і загального огляду лікар, як правило, приступає до фізичних методів дослідження, до яких відносять пальпацію і перкусію.

Розрізняють:

• Поверхневу пальпацію, при якій виявляється хворобливість тієї чи іншої області, напруга м’язів живота, набряклість, різноманітні ущільнення та утворення (грижі, пухлини, вузли). Здійснюють її шляхом легкого тиску напівзігнутими пальцями, починаючи від лівої підвздошної області проти годинникової стрілки.
• Глибоку пальпацію, здійснювану в такій послідовності: сліпа кишка, підвздошна кишка (кінцева її частина), ободочна кишка (висхідний і спадний відділи), поперечно-підбадьорливий відділ кишечника, шлунок, печінка, підшлункова, селезінка, нирки, проводять із застосуванням глибокого проникнення пальців доктора в черевну порожнину.

У разі підозри на наявність хвороб селезінки (або її збільшення внаслідок хвороб печінки) обов’язково проведення перкусії, пальпації печінки і селезінки.

Загальні правила пальпації

Промацування (пальпація) селезінки — один з найбільш інформативних фізичних методик дослідження, що проводяться лікарем. У разі незначного збільшення органу, коли селезінку нелегко промацати, доктор обов’язково рекомендує проходження УЗД для підтвердження/спростування передбачуваної патології у дитини або дорослого.

Положення хворого:

• Лежачи на спині (в такій позиції проводиться пальпація печінки і селезінки).
• Лежачи на правому боці. Права рука розташовується під головою, а ліва повинна бути зігнута в лікті і покладена на груди (дана методика іменується пальпацією селезінки по Салі). Причому голова хворого повинна бути злегка нахилена до грудей, права нога пряма, а ліву ногу слід зігнути в тазостегновому і колінному суглобах.

Пальпація селезінки: алгоритм

1. Свою ліву руку лікар повинен розташувати так, щоб вона знаходилася в лівій частині грудної клітини обстежуваного, в проміжку між 7-м і 10-м руба відповідно до підмишкових ліній, і чинити невеликий тиск. При цьому пальці правої руки повинні бути напівсогнуті і розташовані на лівій реберній дузі таким чином, щоб середній палець старався до 10-го ребру.
2. Коли хворий вдихає, шкіру зрушують вниз з утворенням складки шкіри.
3. Після видиху рука лікаря проникає вглиб живота (черевної порожнини).
4. Пацієнт на прохання лікаря глибоко вдихає, при цьому під впливом діафрагми селезінка переміщається вниз. У разі її збільшення пальці доктора натраплять на її нижній полюс. Таку дію необхідно повторити кілька разів.

Трактування результатів

За нормальних умов (у здорових людей) селезінка не пальпується. Винятком є астеніки (частіше жінки). Промацати селезінку в інших випадках можна при опущенні діафрагми (пневмоторакс, плеврити) і спленомегалії, тобто збільшенні розмірів органу. Подібний стан частіше спостерігається при таких станах:

• Хворобах крові.
• Хронічних патологіях печінки (тут спленомегалія є ознакою портальної гіпертензії або гепатолієнального синдрому).
• Хронічних і гострих інфекційних процесах (ендокардит інфекційний, малярія, тиф, сепсис).
• Хворобах сполучної тканини.
• Інфарктах або абсцесах селезінки.

Найчастіше пальпація навіть збільшеної селезінки безболісна. Винятком є інфаркти органу, швидке розтягнення капсули, периспленіт. У цих випадках селезінка стає вкрай чутливою (тобто болючою при пальпації).

При цирозі печінки та інших хронічних патологіях край селезінки щільний, при гострих же процесах — м’який.

Консистенція зазвичай м’яка при гострих інфекціях, при хронічних інфекціях і цирозі печінки стає щільною.

Відповідно ступеня збільшення органу пальпована частина може бути меншою або більшою величини, і те, наскільки селезінка вийшла з-під ребер, може вказувати на справжній ступінь збільшення органу. Так, на відносно невелике збільшення вказує вихід краю органу з-під реберної дуги на 2-7 сантиметрів, що спостерігається при гострих інфекціях (тиф, менінгіт, сепсис, крупозна пневмонія і так далі) або хронічних патологіях (хвороби серця, цирози, еритремія, лейкемія, анемії) і нез’ясованої етіології, що частіше виникає у молодих людей (можливо при спадкоємному спадкоємному, спадковому)

Відповідно щільності прощупуваного краю селезінки (при її збільшенні) можливо зробити висновки про давність процесу. Тобто чим довше присутнє запалення в органі, тим щільніше і тверіше її паренхіма, з чого випливає, що при гострих процесах край селезінки більш м’який і еластичний, ніж при хронічних.

При занадто великих розмірах органу, коли нижній край визначається в порожнині тазу, провести пальпацію селезінки дуже просто, і не потрібно спеціальних навичок.

У разі спленомегалії в результаті новоутворення при пальпації селезінки (точніше її margo crenatus) визначаються зазубрини (від 1 до 4). Подібна діагностична ознака вказує на наявність амілоїдозу, лейкемії (мієлогенної хронічної або псевдолейкемії), малярії, кіст і ендотеліом.

Тобто при проведенні пальпації селезінки доктор має можливість оцінити стан її поверхні, виявити відкладення фібрину (як, наприклад, при периспленітах), різноманітні випинання (що буває, наприклад, при абсцесах, геморагічних і сірозних кистах, ехінококкозі) і визначити щільність тканин. При абсцесах часто виявляється і зиблення. Всі визначені при пальпації відомості вкрай цінні як для постановки діагнозу хвороби самої селезінки, так і визначення хвороб, які могли призвести до спленомегалії.

У нормі селезінка розташована в районі лівого підребер’я, довга вісь її розташована по ходу десятого ребра. Орган має овальну (бобовидну) форму.

Селезінка в дитячому віці

Розміри селезінки в нормі залежно від віку:

• Новонароджені: ширина — до 38 міліметрів, довжина — до 40 міліметрів.
• 1-3 роки: довжина — до 68 міліметрів, ширина — до 50 міліметрів.
• 7 років: довжина — до 80 міліметрів, ширина — до 55 міліметрів.
• 8-12 років: ширина — до 60 міліметрів, довжина — до 90 міліметрів.
• 15 років: ширина — до 60 міліметрів, а довжина — 100-120 міліметрів.

Слід пам’ятати, що пальпація селезінки у дітей, так само як і у дорослих, повинна бути безболісною, крім того, в нормі селезінка у дитини не визначається. Описані вище розміри не є абсолютними, тобто невеликі відхилення у бік зменшення/збільшення розмірів органу не варто розцінювати як патологію.

Перкусія селезінки

Цей метод використовують для оцінки розмірів (меж) органу.

Хворого укладають у праве напівбічне положення з руками, розташованими над головою, при цьому ноги ледь зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах. Перкутувати слід, переходячи від ясного до тупого звуку, застосовуючи тихі перкусійні удари.

Перкусія

1. Палець-плесиметр необхідно встановити на краю реберної дуги з лівого боку тіла, перпендикулярно 10-му ребру.
2. Проводять слабку перкусію по 10-му ребру, спочатку від реберної дуги (лівої) до появи глухого звуку (притуплення). У місці переходу звуку роблять на шкірі позначку. Потім перкутують від підмишкової лінії (задньої) кпереду до появи притуплення звуку і також ставлять позначку на шкірі.
3. Довжина відрізка між позначками — це довгий селезінки (відповідно 10-му ребру). У нормі даний показник становить 6-8 сантиметрів.
4. Від середини довгика проводять перпендикуляри до десятого ребру і по них виробляють подальшу перкусію для визначення поперечника селезінки, що в нормі коливається від 4 до 6 сантиметрів.
5. У нормі передня частина селезінки (тобто її край) не повинна заходити медіальніше лінії, що з’єднує вільний кінець 11-го ребра і грудино-ключичне зчленування. Варто зазначити, що обчислення розмірів селезінки за допомогою перкусії — дуже приблизний показник. Розміри органу записують як дріб, де числівник — це довгик, а знаменник — поперечник селезінки.