Первинний перитоніт: симптоми, методи діагностики, причини захворювання, терапія та відновлювальний період

В абдомінальній хірургії, що займається питаннями лікування захворювань і травм органів і стінок черевної порожнини, є чимало розбіжностей щодо трактування захворювання, яке розвивається у відсутності джерела запалення черевної порожнини. Більшість хірургів беруть за основу визначення, сформульоване Г.А. Баїровим, який вважає первинним перитонітом гострий перитоніт, що не є ускладненням запальних процесів у черевній порожнині. У своєму дослідженні він використовував узагальнену назву, проаналізував її особливості, виявив патологічні фактори, що сприяють його розвитку. Все це допомагає знайти раціональний підхід до вибору методики лікування і сприяє закріпленню результатів.

Класифікація перитоніту

За клінічною течією перитоніт поділяють на гострий і хронічний. Останній зазвичай розвивається при асциті, сифілісі, мікозі або туберкульозі.

За етіологією і характером вторгнення мікроорганізмів у черевну порожнину розрізняють первинний, вторинний і третинний перитоніт. Що це таке? Первинний розвивається в результаті попадання мікрофлори в черевицю лімфогенним або гематогенним шляхом. Це може бути спонтанний перитоніт у дітей і дорослих. Вторинний виникає при проникненні мікроорганізмів після руйнування органу черевної порожнини або дефекту в його стінці. Він буває наступних видів:

• Перфоративний. Інфекція в черевну порожнину проникає при перфорації порожніх органів разом з їх вмістом.
• Інфекційно-запальний. Виникає при гострій кишковій непрохідності, апендициті, панкреатиті, холециститі.
• Післяопераційний. Відбувається при потраплянні інфекції в черевичку під час операції, погано накладених швах, відмирання тканин при перев’язці нитками судин.
• Травматичний. Є результатом закритих і відкритих травм.

Третинний формується відразу за вторинним перитонітом. Його викликають умовно-патогенні мікроорганізми або гриби. За мікробіологічними ознаками захворювання ділиться на:

• мікробне — специфічне і неспецифічне;
• асептичний — йому сприяє вплив на черевичку шлункового соку, жовчі, крові;
• гранулематозне;
• ревматоїдне;
• паразитарне;
• карценоматозне.

При перитоніті в черевній порожнині може знаходитися ексудат — серозно-фібринозний, серозний, гнійний, гнійно-фібринозний або патологічна домішка, що складається з крові, жовчі або кала.

За характером ураження поверхні черевики розрізняють такі види недуги:

• відмежований;
• невідмежений;
• місцевий — вражений один відділ черевця;
• дифузний — перитоніт займає від двох до п’яти областей;
• тотальний — вражені шість і більше відділів.

За часом течії розрізняють такі стадії перитоніту:

• Реактивна — розвивається протягом доби після початку захворювання. Біль зосереджується в локальному місці, живіт напружений.
• Токсична — формується до 72 годин. Біль стихає, але наростає інтоксикація організму.
• Термінальна — починається пізніше 72 годин, а при перфоративному — понад добу. Самопочуття хворого вкрай важке, інфекція розноситься по всьому організму.

Причини перитоніту

Перитоніт виникає внаслідок потрапляння інфекції в черевну порожнину, причинами цьому можуть бути:

• Запальні процеси органів черевної порожнини. Найчастішою причиною є апендицит, що виникає при розриві запаленого відростка.
• Гематогенне інфікування. Первинний перитоніт виникає при попаданні патогенних мікроорганізмів з кров’ю і лімфою з органу, який знаходиться за межами черевики.
• Перфорація органів. Під час запального процесу відбувається прободіння органу, що знаходиться в черевній порожнині.
• Травми. Виникають при падінні з висоти, в дорожньо-транспортних пригодах, при пораненні черевця різними предметами. Потрапляння інфекції через рану або запалення органу після забою викликає запальний процес в органі.

Симптоми перитоніту

На клінічну картину захворювання впливає причина захворювання і стадії перитоніту, які характеризуються наступними симптомами:

• Біль. Захворювання має гострий початок. Хворобливі відчуття з’являються в місці виникнення запалення, поступово поширюючись на всю область живота.
• Нудота і блювота. Відбувається повне опорожнення шлунка.
• Напружений живіт. М’язи черевної стінки напружуються, нагадуючи пральну дошку.
• Підвищена температура тіла. Вона виникає внаслідок запального процесу і може підніматися вище 38 градусів.
• Тахікардія. Серцеві скорочення збільшуються зі зростанням загальної інтоксикації організму.
• Зниження артеріального тиску. Зазвичай це спостерігається при термінальній стадії первинного перитоніту, коли організм перестає справлятися із запальним процесом.
• Спрага. Вживання великої кількості води не втамовує спраги. Мовою на початку захворювання з’являється білий сухий наліт, який згодом стає бурого кольору.
• Сухість дерми. Всі шкірні покриви і слизові оболонки стають сухими, загострюються риси обличчя.
• Судоми. Вони виникають в результаті втрати великої кількості рідини в нижніх кінцівках, поступово поширюючись вище.
• Олігурія. Зменшується кількість виділеної сечі, що при первинному перитоніті веде до посилення інтоксикації організму.
• Уявне благополуччя. Болі на короткий час припиняються, хворому стає краще, і він може відмовитися від медичної допомоги. Через деякий час стан різко погіршується.
• Пригнічення перистальтики кишківника. Скорочення стінок кишечника сповільнюється або зовсім припиняється.
• Сплутаність свідомості. Настає при сильній інтоксикації організму і болю.

При лікуванні перитоніту симптоми і причини захворювання мають важливе значення.

Діагностика захворювання

Хвороба може швидко призвести до серйозних ускладнень, тому важливо провести швидку діагностику, що включає наступні заходи:

• Збір анамнезу. Проводиться докладне опитування хворого з виявленням усіх симптомів захворювання та скарг пацієнта.
• Огляд хворого з пальпацією в області живота.
• Загальний аналіз крові і сечі для виявлення запального процесу.
• Біохімічний аналіз крові. Дає відомості про патологію внутрішніх органів.
• Гемостазіограма. Визначає рівень згортання крові.
• Ультразвукове дослідження. Допомагає виявити наявність ексудативної рідини в черевику.
• Рентгенографія. Виявляє місця запалення.
• Пункція черевної порожнини. Рідина, взята тонкою голкою з черевики, досліджується на присутність інфекції.
• Лапароскопія. Проводиться в проблематичних випадках для встановлення запалення в черевику.

При правильно проведеній діагностиці перитоніту виставляється точний діагноз і призначається оперативне лікування.

Оперативне лікування

Починати терапію перитоніту необхідно відразу після виявлення точного діагнозу. Будь-яке зволікання може призвести до летального результату. Основне завдання хірурга полягає в усуненні причини, що викликала захворювання, і проведенні санації черевної порожнини. Операція проводиться методом лапаротомії, щоб отримати широке операційне поле і швидкий доступ до вогнища запалення.

Під час операції перитоніту хірург видаляє або ушиває пошкоджений орган. Використовуючи антисептичні розчини, черевицю промивають, краї розрізу зшивають, вставляючи трубку для дренажу. По ній ексудат буде виділятися назовні для очищення черевної порожнини.

Консервативне лікування

Післяопераційні шви щодня обробляються медичним персоналом антисептичними розчинами, після чого накладається стерильна пов’язка. За допомогою консервативної терапії повністю знищується збудник інфекції, відновлюються порушені функції організму, настає повне одужання. Для цього після операції, проведеної у відділенні хірургії, перитоніт лікують, використовуючи такі засоби:

• Інфузійні розчини. Для відновлення водно-електролітного балансу і зниження інтоксикації.
• Діуретичні препарати. Стимулюють виділення сечі, а разом з нею і токсини.
• — Агулянти. Перешкоджають швидкій згортності крові та утворення тромбів.

Іноді хворому вводять компоненти крові, нестероїдні протизапальні засоби, дають жарознижувальні і протилежні препарати.

Апендицит. Ускладнення

Апендицит — це гостре захворювання, яке викликає запалення відростка сліпої кишки. Причини, через які запалюється апендикс, недостатньо вивчені. Симптомами цього захворювання є такі:

• біль у животі часто буває у правій частині, над паховою складкою;
• підвищена температура, піднімається до 38 градусів;
• нудота, блювота і рідкий стілець;
• загальна слабкість.

Виставляє діагноз лікар, використовуючи опитування хворого, провівши пальпацію, отримавши дані лабораторних досліджень і УЗД.

Лікується апендицит тільки оперативним шляхом. Нерідко після апендициту перитоніт виникає як ускладнення після операції. Він може бути викликаний:

• погано накладеними швами;
• інфекцією, занесеною під час операції;
• внутрішньою кровотечею;
• застоєм рідких біологічних речовин внаслідок хвороб нирок і печінки;
• непрохідністю кишківника;
• некрозом стінок кишечника.

Визначити у відділенні хірургії перитоніт, що почався після проведеної операції з видалення апендициту, буває дуже складно. Постановку діагнозу значно ускладнює прийом хворим лікарських препаратів, які призначаються в післяопераційний період. Для захворювання характерні такі симптоми:

• Виникає сильний біль у нижній правій частині живота. Вона значно посилюється, коли хворого починають пальпувати.
• Настає тимчасова відсутність болючих відчуттів, які потім знову з’являються.
• Починається лихоманка і озноб.
• Здуття живота, затримка газів.
• Нудота, блювота.
• Мочеиспускание.
• Спрага.
• Задишка і часте серцебиття.
• Непритомні.

Лікування проводиться залежно від причин, що викликали захворювання. При первинній формі перитоніту використовують антибактеріальні засоби, в іншому випадку знову проводять оперативне лікування. Крім цього, застосовують знеболюючі засоби, імуномодулятори та вітамінні комплекси.

Первинний перитоніт у дітей

При цьому виді перитоніту запалення в черевній порожнині у дітей розвивається без виникнення порушень цілісності органів черевця. Інфекція поширюється гематогенним шляхом з інших органів. Захворювання у дітей може спровокувати інфекційний ентероколіт при потраплянні в черевну порожнину стафілококів, а також запалення жовчного міхура і яєчників, розриви і травми органів, що знаходяться поза черевиком. Тяжкість перебігу захворювання і симптоматика залежить від віку малюка. Особливо важко його переносять найменші пацієнти через нерозвиненість внутрішніх органів і низький імунітет. Основні ознаки, за якими визначають перитоніт у дитини, такі:

• погіршення загального стану дитини;
• збільшення температури тіла до 39 градусів;
• нудота і блювота;
• малюк стає збудним або, навпаки, пасивним;
• мучить рідкий стілець;
• починається часте серцебиття і дихання;
• сильні болі в животі;
• при розвитку процесу стан дитини погіршується;
• виникає сильна жага;
• шкірні покриви стають землистого відтінку;
• слизові оболонки пересушені, мова обкладена білим нальотом;
• припиняється виділення сечі (саме порушення водно-сольового балансу становить велику небезпеку для малюка).

При виявленні подібних симптомів хворому необхідно терміново викликати швидку допомогу. Тільки лікар, провівши додаткову діагностику з використанням УЗД, аналізів крові і сечі, може поставити правильний діагноз.

Лікування захворювання у дітей

Для точного діагностування захворювання дитині роблять лапароскопію, за допомогою якої достовірно визначають криптогенний перитоніт. У цьому випадку необхідність оперативного втручання відпадає. Лікування первинного перитоніту у дітей проводиться консервативними методами. Для цього виробляють відсос ексудату і вводять у черевну порожнину антибактеріальні засоби. Дитина перебуває під постійним наглядом медичного персоналу, який уважно стежить за змінами серцевих скорочень та артеріального тиску. Крім цього, систематично проводиться дослідження сечі і крові. Малюку для полегшення болю дають знеболюючі препарати, призначається терапія, що допомагає відновити захисні сили організму, і щадна дієта, щоб нормалізувати роботу кишківника. Батькам необхідно уважно ставитися до стану здоров’я дітей і вчасно лікувати всі інфекційні захворювання.

Первинний перитоніт у дівчаток

Криптогенний перитоніт найчастіше виникає у дівчаток, вік яких становить від трьох до семи років. З’ясовано, що інфікується черевна порожнина через вологилище при запаленні слизових оболонок маточних труб. З віком захворювання у дівчаток зустрічається рідко. Пояснюється це тим, що у вологині з’являються палички Дедерлейна, які захищають його від попадання патогенних мікроорганізмів і розвитку інфекції. З розвитком лапароскопії було остаточно підтверджено, що причиною первинного перитоніту у дівчаток є інфекція, яка потрапила через вологилище в черевичку. Внизу черевної порожнини спостерігається скупчення каламутного слизового випоту, а найбільше його в порожнині малого тазу. Маточні труби і матка запалюються. Всі ці ознаки характеризують запальний процес. При прогресуванні хвороби випот стає гнійним. Маточні труби набрякають і робляться втовщеними.

Клініка та діагностика захворювання

По клініці перебігу хвороби розрізняють дві форми первинного перитоніту у дівчаток:

• Токсичну. Має бурхливий і гострий початок. Внизу живота з’являється сильний біль, температура підвищується до 39 градусів, виникає багаторазова блювота, рідкий стілець. Загальний стан дитини важкий: він стає неспокійним, шкірні покриви бліднуть, мова суха з білим нальотом, при пальпації живота спостерігається різка хворобливість, виділення з вологолища — слизово-гнійні, в крові великий вміст лейкоцитів.
• Локальна. Має стерту клінічну картину. Інтоксикація слабо виражена, хворобливі відчуття розташовуються тільки в нижній частині живота або праворуч, температура не перевищує 38 градусів, відзначається наявність ГРВІ під час огляду або перенесене напередодні.

При обох формах перитоніту, використовуючи традиційну тактику, складно виключити діагноз гострого апендициту, тому проводять оперативне втручання. У сучасній практиці дитячої хірургії первинний перитоніт у дівчаток після підтвердження діагнозу лапароскопією лікують за допомогою консервативної терапії, відсмоктуючи гній і використовуючи антибіотики.

Відновлювальний період після операції

Час загоєння черевної стінки у пацієнтів залежить від стану здоров’я хворого та індивідуальних особливостей організму. Перший час після операції необхідно притримувати живіт рукою при кашлі і сміху, акуратно підніматися з ліжка, спираючись на руку, і не напружувати прес. Для полегшення стану рекомендується використовувати бандаж. У перші дні слід обмежити ходьбу, у міру відновлення активний рух сприяє запобіганню спакучного процесу в черевній порожнині. Для прискорення загоєння післяопераційного рубця хворому призначається лазеротерапія або УВЧ. Крім цього, відновити сили хворому після операції допомагає дієтичне харчування:

• У перші дні необхідно обмежити кількість споживаної їжі. Бажано їсти рідку манну кашу, приготовану без молока, пити багато води і вживати киселі.
• Виключити продукти, що сприяють бродінню і газоутворенню: капусту, чечевицю, квасоля, горох, молоко, свіжий хліб, квас, шоколад.
• Не вживати продукти в смаженому і копченому вигляді, що містять жир, багато солі, прянощі.
• Поступово раціон можна розширити і включити в нього овочі, приготовані на пару, молоте дієтичне м’ясо, нежирну рибу. Всі продукти повинні бути приготовлені на паровій лазні, запечені або відварені.
• До звичайного раціону повернутися рекомендують не раніше, ніж через тиждень або два після операції. Газовані напої та фастфуд краще не вживати.

Виконання всіх рекомендацій лікаря, застосування фізіотерапії і правильна дієта допоможуть уникнути ускладнень у післяопераційний період і швидко повернутися до звичайного життя. При первинному перитоніті інфікування черевики відбувається з струмом крові або лімфи, тому для його профілактики необхідно своєчасно лікувати осередки хронічної інфекції в організмі.