Пієлонефрит: історія хвороби. Причини виникнення, симптоми та терапія

У кожного пацієнта своя історія хвороби. Пієлонефрит, як видно з медичної статистики, був присутній в деякий момент часу у багатьох. Хвороба неспецифічна. Терміном позначають наявність інфекційного ниркового зараження. При цьому страждають тканини паренхіми, в першу чергу інтерстиційні, а також чашечки, лоханки органу. В історії хвороби лікар обов’язково фіксує, захворювання вразило одну сторону або симетрично, первинне або з’явилося на тлі інших хвороб, протікає в хронічній формі або гострій, супроводжується серозними виділеннями або нагноєнням. Якщо є схильність до рецидивів, цей факт також буде відзначено.

Особливості патології

Причини, що спровокували пієлонефрит, в історії хвороби пацієнта лікар згадує завжди, якщо вдається точно встановити, що стало такими. Відомо, що в переважному відсотку випадків стан пояснюється зараженням стрепто-, стафіло-, ентерококом, протеями або ешеріхією. У близько третини пацієнтів з гострою формою вдається виявити кілька збудників відразу. Серед страждаючих хронікою це властиво двом третинам всіх хворих.

Процес лікування ускладнюється звиканням патологічних форм життя до використовуваних антимікробних препаратів, що також обов’язково фіксується доктором в карті та історії хвороби. Пієлонефрит — захворювання, при якому доводиться досить часто робити повторні посіви урини, щоб виявити медикаменти, результативні для конкретного випадку. Враховують, що посів не дозволяє виявити протопластів, які можуть стати причиною рецидиву.

Нюанси стану

Як правило, черговий рецидив пієлонефриту в історії хвороби згадується, коли у людини з якихось причин знижується імунний статус або погіршується стан організму з інших причин. Розвиток хвороби багато в чому залежить від загального стану людини. Інфекційний агент отримує можливість проникнути в ниркову лоханку через кров або струм лімфи, по сечовитих стінках з нижніх шляхів виведення урини. При наявності ретроградного рефлюксу патологічна мікрофлора може потрапити в нирки за просвітом сечовика.

Уриновий стаз, порушення відтоку лімфи, крові за венами з області нирок — такі патологічні стани часто згадуються як симптоми при хр. пієлонефріті в історії хвороби. Нерідко перед первинним випадком виявлення хворої вже звертався до лікарів з інтерстиційним циститом, про що також є згадка в особистій карті пацієнта. Є ймовірність, що цистит протікав у прихованій формі. При виборі адекватної терапії потрібно враховувати, що гостра форма хвороби без своєчасної кваліфікованої допомоги може стати причиною нефриту, ниркового карбункула.

Як помітити?

Всі симптоми, з якими пацієнт звертається до лікаря, обов’язково фіксуються в карті в період збору анамнезу (складання історії хвороби). Гострий пієлонефрит у дітей і дорослих зазвичай починається з підвищеної температури — іноді жар сягає 40 градусів. Хворого знобить, рясно виділяється піт, болить попереку. З того боку, де відбулося інфікування, передня стінка черевики напружена, реберно-хребетна ділянка віддається різким і сильним болем. Людина відчуває себе слабкою, турбує загальне нездужання, хочеться пити. Можлива півлакіурія, дизурія.

З часом гостра форма або загострення пієлонефриту як додаткової симптоматики провокують головний біль і нудоту. Іноді хворого рве. Ці прояви вказують, що отруєння організму відбувається дуже швидко. Можливий лейкоцитоз, анеозинофілія, наявність в урині гнійних виділень, крові та білкових включень. Якщо стан погіршується, лейкоцитоз може прогресувати до лейкопенії. Симптом Пастернацького в переважному відсотку випадків позитивний. При двосторонньому гострому інфекційному процесі спостерігається недостатність роботи органів. Нерідкі ускладнення у вигляді некротичних процесів, паранефриту.

Уточнення стану

Для лікаря дуже важливо детально вести при хронічному пієлонефріті історію хвороби. Диференційний діагноз при цій хворобі і гострій формі — важливий і відповідальний етап, оскільки прояви схожі з деякими іншими порушеннями. Як правило, уточнюючи стан пацієнта, лікар в першу чергу збирає повний анамнез. На високу ймовірність пієлонефриту вказують деяких хронічні патології, в недавньому минулому пережиті гнійні захворювання.

Іноді попередній діагноз буває точний навіть на основі інформації, отриманої з огляду та опитування пацієнта. Як відомо з багатьох зібраних у практиці лікарів, які спеціалізуються на урології, історій хвороби, пієлонефрит дуже часто супроводжується гнійними, білковими, кров’яними включеннями в урині. Рідина містить бактерії, досить щільна. Хворого лихоманить, болить поперек. Спостерігається олігурія, дизурія.

Для уточнення стану необхідно зробити ряд специфічних аналізів. Диференційний діагноз проводять, враховуючи, що бактеріальні включення можуть пояснюватися осередками інфікування не тільки нирок, а й інших органів, якими сеча протікає. Як правило, пацієнта направляють на рентген — при пієлонефриті хвора нирка більше в обсязі; на урографію, що показує обмеження рухливості органу під час дихання. Запідозрити карбункул можна за здавленням лоханки, чашечок.

Як допомогти?

При виявленні у пацієнта хронічного пієлонефриту в стадії загострення в історії хвороби лікар не тільки фіксує всі скарги хворого, результати аналізів, а й уточнює, яку програму лікування обирають для конкретного випадку. Зокрема, це спеціалізоване харчування. Гострий етап хвороби обзиває харчуватися по сьомому столу (підтип А). На добу необхідно пити не менше двох літрів рідини, можна більше. Лікар контролює стан хворого, у міру поліпшення розширює дієту, підвищуючи білкову насиченість і жирність харчування. Якщо спостерігається ацидоз, пов’язаний з обміном речовин, необхідно використовувати натрієвий гідрокарбонат. Приймають всередину до 5 г або вводять у вену до 60 мл розчину (не насиченіше 5%).

Всі обрані заходи, препарати, їх дозування необхідно фіксувати в історії хвороби. Терапія пієлонефриту вимагає вжиття заходів для стимуляції кровотоку в нирках і ослаблення хворобливості. Показано теплові процедури. Лікар пояснить, як робити компреси, грілки. Популярна процедура — діатермія. Якщо хворобливість як і раніше сильна, тепловий вплив її не послаблює, необхідно приймати медикаментозні засоби. Допоможуть спазмолітики — «Папаверін» і «Платифіллін». Вони призначені для короткочасного використання, дозволяють полегшити стан, але постійно приймати такі засоби не можна — їм властиві побічні ефекти.

Медикаменти: що допоможе?

Всі препарати, обрані лікарем, необхідно зафіксувати — це дозволить оцінити їх результативність, а при виявленні резистентності патологічної мікрофлори замінити на більш ефективні. Застосовувані препарати і дозування, всі особливості курсу лікар фіксує в історії хвороби. Терапія хронічного пієлонефриту на етапі загострення, гострого передбачає вживання антибіотиків. Починають зазвичай з налидиксовою кислотою. В аптеках вона представлена під торговими найменуваннями «Неграм» і «Невіграмон». Тривалість програми — тиждень або два, дозування — 0,5-1 г, частота — чотири рази щодня.

Альтернативний варіант — нітрофуранові фармацевтичні продукти. Їхню результативність у конкретному випадку також доведеться зафіксувати в історії хвороби. Терапія хронічного пієлонефриту на етапі рецидиву, гострого передбачає використання «Фурадоніна» протягом тижня по чотири рази на день по 0,15 г або «Нітроксоліна», дозування якого не перевищує 0,2 г, а тривалість курсу досягає трьох тижнів. «Нітроксолін» приймають чотири рази щодня.

Нюанси лікування

При загостренні пієлонефриту перераховані препарати використовують по черзі. Одночасно похідні нітрофурану і налидиксову кислоту вживати категорично заборонено, оскільки ці два засоби взаємно послаблюють ефект. Крім того, підвищується ймовірність вироблення резистентності у патологічної мікрофлори.

Нерідко при веденні випадку загострення хронічного пієлонефриту в історії хвороби лікар вказує, що пацієнту був виписаний гексаметилентетрамін. У продажу це з’єднання представлено під найменуванням «Уротропін». Засіб використовують у перші шість днів гострого випадку, якщо патологічна мікрофлора показує підвищену стійкість до антимікробних препаратів. «Уротропін» приймають щодня по чотири рази. Дозування — до грама перорально або внутрішньовенно до 10 мл розчину для ін’єкцій.

Комбінації для підвищеної ефективності

Особлива увага приділяється гострому пієлонефриту в педіатрії. Історій хвороби величезна кількість — серед дітей патологія поширена досить широко, і причин тому багато — і спосіб життя, і низький імунітет, і ряд інших індивідуальних факторів. З досвіду лікарів відомо, що при рецидивах найчастіше оптимальний підхід — комбінована медикаментозна терапія, при якій пацієнту одночасно призначають антибактеріальні склади і сульфаніламіди. Антибіотики вибирають виходячи з аналізу на резистентність мікроорганізмів до різних речовин.

Найчастіше лікування практикується пеніциліновими складами — вони досить широко поширені при гострому пієлонефриті в педіатрії. Історії хвороби багатьох дітей містять згадку про таку хворобу і застосування при ній «Бензилпенициліну» в дозуванні 1-2 млн од на день, або «Оксациліну» по 2-3 г щодня. Можна використовувати «Ампіцилін» у кількості до 10 г на день, сіль ампіциліну і «Стрептоміцин» — двічі на день по половині грама або менше.

Варіанти та альтернативи

Нерідкі згадки про алергічні реакції на пеніцилінові антибіотики, особливо в історії хвороби у дітей. Хронічний пієлонефрит в такому випадку можна спробувати лікувати за допомогою тетрацикліну. Препарат «Тетрациклін» використовують перорально до шести разів на добу, дозування досягає 0,3 р. Можна застосовувати похідні зазначеної речовини — «Метациклін» або «Морфоциклін».

Досить м’яким ефектом і слабкими негативними наслідками відрізняються макроліди, тому до них також нерідко вдаються при необхідності лікування дітей. Широко поширені «Тетраолеан», «Олетрін» в педіатрії. В історії хвороби при хронічному пієлонефриті у багатьох пацієнтів вказується, що препарати призначалися по чверті грама до шести разів на добу, і така терапія показала виражений результат.

Можливий підхід до лікування пієлонефриту — використання аміноглікозидів. З аптечних найменувань варто згадати «Канаміцин», що вводиться в м’язові тканини двічі або тричі щодня по половині грама, а також «Гентаміцин», який використовується за аналогічною схемою, але дозування менше — 0,4 мг.

Що ще спробувати

При пієлонефріті ефективні цефалоспорини. Застосовують «Цепорін» і «Цефалорідін». Дозування — до двох грамів на день.

Антимікробні препарати змінюють кожні десять діб, використовують у помірному дозуванні. Особливо акуратними повинні бути лікарі, які призначають курс пацієнтам, які страждають недостатністю роботи нирок.

Можна використовувати сульфаніламідні медикаменти. З аптечних найменувань ця «Етазол», «Уросульфан». Дозування сягає грама, частота використання — до шести разів на день. Добре зарекомендували себе сульфаніламіди пролонгованої ефективності. Це «Сульфапірідазін», що в перший день використовується в двограмовій дозі, а далі — у вдвічі меншій ще два тижні, і «Сульфадиметоксин», «Сульфамонометоксин».

Увага аналізам!

У переважному відсотку випадків незабаром після початку терапевтичного курсу урина у хворих стає нормальною, не містить тих, що вказують на патологію включень. Це не є приводом для скасування — антибіотики необхідно приймати далі, як правило — місяць. Якщо консервативне лікування не показує бажаного результату, потрібна термінова операція. Зазвичай це потрібно при карбункулі, нефріті.

Якщо гострий пієлонефрит залишився без уваги або не був долікуваний, хвороба переходить у хронічну форму. Можлива також первинна хронічна, але це спостерігається рідше — таку діагностують, якщо з самого початку патологія не проявляє себе вираженою симптоматикою.

Частіше хронічний пієлонефрит з’являється у дітей, вище ризики для дівчаток. При обстеженні прядка третини всіх пацієнтів не вдається відразу визначити ознаки, що дозволяють точно діагностувати хворобу. А ось гарячковий стан без приводів до нього — прояв, який вказує на рецидив і допомагає доктору точно поставити діагноз. Як видно зі статистики, в останні роки почастішали випадки комбінованого захворювання — пієлонефрит і гломерулонефрит турбують хворого одночасно, обидва протікають у вигляді хроніки.

Односторонній пієлонефрит: особливості

Для такої хвороби властива тупа хворобливість в області попереку з одного боку (там, де локалізовано осередок інфікування). Біль постійний. Дизурії зазвичай немає. При загостренні жар спостерігається у кожного п’ятого пацієнта. В осаді урини лейкоцитів більше, ніж інших структур. При зморщуванні хворої нирки сечовий синдром стає менш вираженим. Не змінюється щільність урини.

При постановці діагнозу важливо визначити концентрацію активних лейкоцитів. При прихованій формі хвороби необхідно поставити тест з переднизолоном. 30 мг речовини розчиняють у 10 мл рідини і вводять за п’ять хвилин у вену, після чого беруть кілька порцій урини для обстеження — через годину після процедури, через дві і три години. Такий тест вважається позитивним, якщо через годину в урині налічується 400 тис лейкоцитів і більше, з яких основний відсоток — активні. При виявленні структур Шáгеймер-Мальбіна можна з упевненістю діагностувати осередок запалення, хоча це не є незаперечною вказівкою на пієлонефрит.

Особливості симптоматики

Найчастіше лікарями фіксується в історії хвороби при гестаційному пієлонефриті (як, втім, і будь-якому іншому), що в урині пацієнтки виявлена висока концентрація бактерій. Якщо на 1 мл рідини кількість мікроорганізмів — 100 тис і більше, слід взяти зразки рідини для визначення резистентності до антимікробних засобів і хіміопрепаратів.

Нерідко побічно на пієлонефрит вказує підвищений тиск в артеріях. Більшою мірою це властиво двосторонньому процесу, хронічній формі.

Щоб виявити особливості стану, необхідно зробити хромоцистоскопію, урографію, оцінити креатиніновий кліренс для кожної з нирок. Роблять рентгенівський знімок, використовуючи гіппуран, сканують нирки. При хроніці концентраційна здатність органу досить швидко порушується, а ось виділення азоту можливо тривалий термін.

Оскільки при пієлонефриті канальці органу не можуть працювати нормально, поступово спостерігається ацидоз. У деяких хворих на пієлонефрит вказують паратиреоїдизму, остеодистрофія нирок, що пояснюються вимиванням з органічних тканин фосфатних сполук, кальцію.

Прогрес хвороби

У міру розвитку пієлонефрит стає причиною сухості шкіри, блідості. Хворого рве і нудить. Можливі кровотечі з носа. Як правило, пацієнти худіють, спостерігається малокровість, знижується концентрація заліза, при цьому урина не містить патологічних включень.

Пієлонефрит може стати причиною некротичних процесів, нагноєння, нефролітіазу.

Нюанси клінічної практики: хроніка

Особливі складнощі пов’язані з уточненням стану: хронічний пієлонефрит багато в чому схожий з гломерулонефритом, що протікає в хронічній формі. Щоб уточнити стан, важливо уважно проаналізувати сечовий синдром, оцінити зміст різних компонентів в урині, а також виявити всі особливості функціонування органу за допомогою урографії. На гломерулонефрит вказує нефротичний сидром.

При підвищеному тиску потрібно розглянути можливість гіпертонії, вазоренальної гіпертензії і розглянутого ниркового захворювання. Щоб диференційна діагностика дала максимально коректний результат, потрібно проаналізувати сечовий синдром, рентгенівський знімок, підсумки радіонуклідного дослідження. На пієлонефрит буде вказувати асиметричність екскреції червоного компонента при проведенні хромоцистоскопії.

Відрізнити патологічний стан від вазоренальної гіпертензії можна за допомогою урографії, ренографії, аортоартеріографії.

Нюанси терапії хронічної хвороби

При хронічній формі захворювання лікування розтягується на багато років. Як правило, курс починають з використання нітрофуранів, комбінують їх з налідиксовою кислотою і сульфаніламідами. Конкретні найменування перераховані вище. Всі ці групи коштів чергують між собою. Для підвищення ефективності хворому призначають журавлинний екстракт для постійного вживання.

Якщо зазначені кошти не показують бажаного результату, на допомогу приходять антимікробні препарати великого спектру ефективності. Перед початком прийому беруть зразки урини для визначення резистентності форм життя. Курси лікування зазвичай десятиденні, хоча в ряді випадків після такої програми в урині як і раніше вдається виявити ознаки інфікування. Пацієнтам з таким перебігом хвороби показано безперервно приймати антибіотики, переходячи між формами щотижня.