Преаналітичний етап лабораторних досліджень: поняття, визначення, етапи проведення діагностичних досліджень, відповідність вимогам ДСТУ та пам’ятка пацієнту

У зв’язку з удосконаленням технологічного оснащення медичних лабораторій та автоматизацією багатьох процесів аналізу біоматеріалу роль суб’єктивного фактора в отриманні результату значно знизилася. Однак якість паркану, транспортування та зберігання матеріалу як і раніше залежать від точності дотримання методик. Помилки на преаналітичному етапі сильно спотворюють результати лабораторної діагностики. Тому контроль якості його проведення є найважливішим завданням сучасної медицини.

Основні етапи лабораторної діагностики

У лабораторній діагностиці виділяють 3 основних етапи:

• преаналітичний — період, що передує безпосередньому дослідженню зразка;
• аналітичний — лабораторний аналіз біоматеріалу відповідно до призначення;
• постаналітичний — оцінка та систематизація отриманих даних.

Перший і третій етапи мають дві фази — лабораторну і позалабораторну, тоді як друга частина діагностики здійснюється тільки всередині лабораторії.

Преаналітичний етап об’єднує всі процеси, які передують потраплянню біологічного зразка КДЛ на дослідження. У цю групу входять лікарське призначення, підготовка пацієнта до аналізу і паркан біоматеріалу з його подальшим маркуванням і транспортуванням в клінічну лабораторію. Між реєстрацією зразка та його відправленням на аналіз проходить короткочасний період зберігання, умови якого повинні бути суворо дотримані для отримання точного результату.

Аналітичний етап являє собою сукупність маніпуляцій, здійснюваних зі зразками біоматеріалу для їх дослідження і визначення параметрів відповідно до типу призначеного аналізу.

Постаналітичний етап об’єднує 2 стадії:

• систематизовану оцінку та перевірку достовірності отриманих результатів (лабораторна фаза);
• обробку отриманої інформації клініцистом (позалабораторна фаза).

Клініцист співвідносить результати аналізу з даними інших досліджень, анамнезу та особистих спостережень, після чого робить висновок про фізіологічний стан організму пацієнта.

Характеристика і значення долабораторного етапу в клінічній діагностиці

Як вже було зазначено вище, преаналітичний етап клінічної лабораторної діагностики включає дві фази:

• Позалабораторну — об’єднує заходи до потрапляння біоматеріалу в КДЛ, включаючи призначення аналізу, паркан і маркування зразків, їх зберігання і транспортування на дослідження.
• Внутрішньолабораторну — здійснюється в межах КДЛ і включає ряд маніпуляцій з обробки, ідентифікації та підготовки біоматеріалу до дослідження. Сюди також входить розподіл маркованих проб і їх співвідношення з конкретними пацієнтами.

Лабораторна частина преаналітичного етапу займає 37,1% часу всього дослідження, що навіть більше, ніж на аналітичній стадії. На позалабораторну фазу припадає 20,2%.

У преаналітичному етапі лабораторних досліджень виділяють такі основні щаблі:

• прийом пацієнта у лікаря і призначення аналізів;
• оформлення необхідної для аналізу документації (бланка-заявки);
• інструктування пацієнта про характер підготовки до аналізу та особливості здачі матеріалу;
• забір біоматеріалу (взяття проб);
• транспортування в КДЛ;
• здача проб в лабораторію;
• реєстрація зразків;
• аналітична та ідентифікаційна обробка матеріалу;
• підготовка зразків до відповідного типу аналізу.

Сукупність цих маніпуляцій займає 60% часу всього діагностичного дослідження. При цьому на кожному з етапів можуть відбутися помилки, що призводять до критичного спотворення даних, одержуваних у процесі аналітичної стадії. В результаті пацієнту може бути поставлений неправильний діагноз або дано невірне призначення.

За статистикою, від 46 до 70% помилок результатів аналізів припадає саме на преаналітичний етап лабораторних досліджень, що, без сумніву, пов’язано з переважанням у процесі його реалізації ручної праці.

Варіабельність результатів клінічних досліджень

Результати аналітичної стадії діагностики самі по собі не можуть бути об’єктивними, оскільки сильно залежать від безлічі факторів — від основних (стать, вік) до умов здійснення кожного міні-етапу, що передує потраплянню зразка на дослідження. Без урахування всіх цих факторів неможливо оцінити справжній стан організму пацієнта.

Мінливість лабораторних даних під впливом низки зовнішніх і внутрішніх умов, що супроводжують їх отримання, а також фізіологічних особливостей пацієнта називають внутрішньоіндуальною варіацією.

На підсумкові результати лабораторної діагностики впливають:

• умови, в яких пацієнт перебував до паркану матеріалу;
• методики та умови взяття аналізу;
• первинна обробка і транспортування зразків.

Всі ці параметри називають факторами преаналітичного етапу лабораторних досліджень. Останні можуть бути змінені, на відміну від нестатутних характеристик (стать, вік, етнічна приналежність, наявність вагітності та ін.).

Основні групи факторів преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень

У більшості випадків при оцінці результатів клініцист не бере до уваги вплив преаналітичних факторів і можливих помилок, зроблених на цьому етапі. Тому так важливо, щоб всі стадії лабораторного дослідження були суворо підпорядковані стандарту.

Такий регламент міститься у відповідному ДЕСТі преаналітичного етапу, а також у численних методичних рекомендаціях та інструкціях для медперсоналу, розроблених з урахуванням наукових даних та специфіки конкретної установи. Правильна кваліфікована організація процесу діагностики підвищує якість досліджень і мінімізує ймовірність помилок.

Основні помилки першого етапу лабораторної діагностики

Виділяють 4 групи порушень на преаналітичному етапі:

• помилки в процесі підготовки до взяття матеріалу;
• пов’язані з безпосереднім взяттям проб;
• помилки обробки;
• помилки транспортування і зберігання.

До першої групи порушень відносять:

• невірну підготовку пацієнта;
• пропуск тесту;
• неправильне маркування ємностей для збору біоматеріалу;
• неправильний вибір добавки, необхідної для стабілізації отриманого зразка (наприклад, ^ агулянта);

Порушення в процесі підготовки можуть бути викликані як некомпетентністю медперсоналу, так і недбалістю самого пацієнта.

Правила ведення преаналітичного етапу спрямовані на запобігання більшості помилок. Крім того, вони приводять умови діагностики до єдиної схеми, що дає можливість об’єктивно порівнювати результати досліджень один з одним і з референсними інтервалами (групами значень певних показників, відповідних нормі).

Упорядковану організацію преаналітичного етапу лабораторних досліджень за встановленою схемою називають стандартизацією. Остання може мати як загальний, так і приватний характер, що враховує специфіку роботи і технічного оснащення конкретного медичного закладу.

Стандартизація

Щоб мінімізувати внутрішньоіндуальну варіацію лабораторних результатів, організація преаналітичного етапу повинна бути впорядкована і підпорядкована певним нормативам.

До стандартизації долабораторного етапу входять:

• правила призначення аналізів (призначені для лікаря);
• основні аспекти підготовки пацієнта до дослідження;
• інструкції щодо взяття біоматеріалу;
• правила підготовки проб, зберігання та транспортування клінічного матеріалу до лабораторії;
• ідентифікація проб.

Зважаючи на широку специфіку різних лікувальних закладів та КДЛ, єдиного стандарту, що детально регламентує їхню діяльність, не існує. З цієї причини розроблено загальні документи (міжнародні та вітчизняні), що містять універсальні вимоги до організації преаналітичного етапу лабораторних досліджень. Ці правила враховуються при складанні індивідуальних стандартів на рівні конкретних медичних організацій.

Що таке контроль якості

Стосовно медичної діагностики термін «» якість «» означає достовірність отриманих результатів, що передбачає максимально можливе виключення впливу варіативних факторів внутрішньоіндуальної мінливості і помилок медперсоналу.

Контролем якості лабораторних досліджень називають сукупність заходів, спрямованих на підтвердження відповідності фактичних даних діагностичної інформації об’єктивним значенням, необхідним для правильної оцінки стану пацієнта. У більш вузькому сенсі це означає перевірку кожного етапу на відповідність вимогою стандарту. Контроль якості долабораторної стадії передбачає встановлення відповідності кожного ступеня процесу ГОСТу преаналітичного етапу та іншим документам, розробленим на приватному рівні.

Наявність стандартів відіграє величезну роль у мінімізації діагностичних помилок, але все ж не може виключити суб’єктивний фактор. В даний час контроль дотримання правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень являє собою проблему, оскільки періодичні зовнішні і внутрішні перевірки складно назвати ефективними.

Проте наближення технології процесу до єдиної системи і впровадження більш зручних для персоналу способів роботи з біоматеріалом можуть стати виходом з цієї ситуації. Одним з таких нововведень стало використання вакуумних пробірок для збору крові, які прийшли на заміну шприцу.

У списку медичних державних стандартів можна виділити 2 основні документи, спрямовані на забезпечення якості преаналітичного етапу:

• ГОСТ 53079 2 2008 (частина 2) — містить керівництво з управління якістю всього процесу лабораторної діагностики.
• ГОСТ 53079 4 2008 (частина 4) — регламентує безпосередньо преаналітичну стадію.

Одним з ключових аспектів контролю якості є координація між групами персоналу, задіяного в різних стадіях лабораторної діагностики.

ГОСТ 5353079 4 2008 — забезпечення якості преаналітичного етапу

Цей стандарт був розроблений на базі двох Московських медичних академій і законодавчо затверджений у грудні 2008 року. Документ призначений для використання всіма типами підприємств (як приватних, так і державних), пов’язаних з наданням медичної допомоги.

У даному ГОСТі містяться основні правила преаналітичного етапу лабораторних досліджень, призначені для виключення або обмеження факторів варіабельності діагностики, що перешкоджають правильному відображенню фізіолого-біохімічного стану організму пацієнта.

До регламенту стандарту входять:

• опис умов, які повинні дотримуватися пацієнтом при підготовці до аналізу (містяться в додатку А);
• правила та умови взяття біоматеріалу;
• вимоги до первинної обробки зразків;
• правила зберігання та транспортування біологічного матеріалу в КДЛ (клініко-діагностичні лабораторії).

Вимоги щодо поводження з біоматеріалом обов’язково включають техніку безпеки по роботі з потенційно патогенними зразками.

ГОСТ преаналітичного етапу лабораторних досліджень передбачає докладний інструктаж персоналу медустанови та інформування пацієнтів про правила підготовки та проведення аналізів. Згідно з документом, процес взяття і маркування матеріалу повинен бути чітко організований, а лабораторії забезпечені всім необхідним обладнанням для забору, зберігання і транспортування проб.

Зміст ДЕСТу преаналітичного етапу лабораторних досліджень ґрунтується на узагальнених наукових даних про вплив фізичних, хімічних і біологічних факторів на стан клітинного і речового вмісту взятих у пацієнта матеріалів.

Відомості про стабільність компонентів біоматеріалу знаходяться в додатках Б, В і Г, а дані про вплив прийнятих напередодні аналізу лікарських препаратів на результати досліджень — в додатку Д.

Правила преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень, зазначені в ГОСТі, мають характер універсальних узагальнюючих рекомендацій і не є повноцінною методичною рекомендацією для здійснення пов’язаних з аналізами процедур. Повноцінна інструкція являє собою сукупність медичних знань і навичок, узгоджених зі стандартом і особливостями організації діагностичного процесу медичного закладу.

Вимоги до взяття біоматеріалу

Порція будь-якого біоматеріалу, взята для здійснення аналізу, називається пробою або зразком, паркан якого здійснюється згідно з інструкціями з метою визначення характеристик інспектованого лота (пацієнта).

Для кожного типу аналізу в ГОСТі вказані свої рекомендації, однак вони носять узагальнений характер і не включають докладний опис технології забору матеріалу, якої чітко повинен слідувати медичний працівник. Однак у документі перелічено вимоги до кваліфікації персоналу, які передбачають добре знання методології.

Особливості забору крові

Зі зрозумілих причин кров є основним матеріалом для більшості лабораторних тестів. Паркан може проводитися для дослідження:

• власне крові;
• сироватки;
• плазми.

Для аналізу компонентів цільної крові найчастіше матеріал беруть з вени. Такий спосіб ідеально підходить, якщо необхідно визначити гематологічні та біохімічні показники, вміст гормонів, серологічні та імунологічні характеристики. При необхідності досліджувати плазму або сироватку відділення потрібних фракцій виробляють не пізніше, ніж через півтори години після взяття крові.

Для загального аналізу кров в основному беруть з пальця (капілярна). Такий варіант також показано при:

• опіковому ураженні більшої частини тіла пацієнта;
• важкодоступності або занадто маленькому діаметрі вен;
• високого ступеня ожиріння;
• виявленої схильності до венозного тромбозу.

У новонароджених також показано брати матеріал з пальця.

Взяття матеріалу з вени проводиться з використанням вакуумних пробірок. Під час цієї процедури особливо звертається увага на тривалість накладення джгуту (не повинна перевищувати двох хвилин).

Вимоги до забору крові на преаналітичному етапі залежать від:

• типу призначеного дослідження (біохімічне, гематологічне, мікробіологічне, гормональне та ін.);
• виду крові (артеріальна, венозна або капілярна);
• типу досліджуваного зразка (плазма, сироватка, цільна кров).

Ці параметри визначають ємність і матеріал використовуваних пробірок, обсяг необхідної крові і присутність добавок (^ агулянти, інгібітори, ЕДТА, цитрат тощо).

Паркан спинномозкової рідини

Згідно з ГОСТом преаналітичного етапу, цю процедуру слід здійснювати відповідно до встановленої процедури. Взяття зразка рекомендується проводити незабаром після забору матеріалу для дослідження сироватки крові, результати якого зазвичай зіставляють з даними по спинномозковій рідині (СМЖ).

За інструкцією, перші 0,5 мл забраного біоматеріалу підлягають видаленню, так само як і змішана з кров’ю СМЖ. Рекомендовані обсяги проб для дорослих і дітей прописані в розділі 3.2.2 ГОСТу преаналітичного етапу лабораторних досліджень.

Проба СМЖ включає три фракції, які мають такі назви:

• мікробіологія;
• цитологія (пухлинні клітини);
• супернатант для клінічної хімії.

Загальний обсяг взятого матеріалу у дорослих повинен становити 12 мл, а у дітей — 2 мл. Як ємність для зразків СМЖ можна використовувати 2 типи ємностей:

• стерильні пробірки (для мікробіологічного аналізу);
• пробірки без фториду та ЕДТА, які не містять пилу.

Приміщення в ємності проводиться в асептичних умовах.

Рекомендації щодо прийому матеріалу для аналізу калу та сечі

Як біоматеріал для досліджень можуть використовуватися 4 основні типи сечі:

• перша ранкова — збирається натощак відразу після сну;
• друга ранкова — матеріал, зібраний під час другого за рахунком сечовипускання за день;
• добова — сумарна кількість аналітів, зібраних за 24 години;
• випадкова порція — збирається в довільний час.

Вибір методики збору залежить від цілей аналізу та обставин. За необхідності проводять інші типи тестів (проба трьох судин, сеча за 2-3 години тощо).

Для загального аналізу відбирають першу ранкову сечу (при цьому попереднє сечовипускання має відбутися не пізніше 2 години ночі). Випадкова порція використовується в основному для досліджень клінічної біохімії. Добова сеча є кількісним заходом аналітів, вироблених пацієнтом протягом одного циклу біоритму (день + ніч). Друга ранкова сеча використовується при оцінці кількісних показників щодо виділеного креатиніну або в бактеріологічних дослідженнях.

Для збору матеріалу найкраще використовувати спеціальний посуд (наприклад, аптечні контейнери). Переважно судини з широкою горловиною, що мають кришку. Судна, качки і горщики в якості ємностей для збору застосовувати не слід, оскільки осілі на їх поверхнях після прополаскування залишки фосфатів призводять до швидкого розкладання сечі.

Кал збирається в чисту суху ємність з широкою горловиною, бажано — скляну. Паперові або картонні ємності (наприклад, сірникові коробки) категорично виключені. У калі не повинно міститися будь-яких домішок. При необхідності визначити кількість взятого у пацієнта матеріалу ємність попередньо зважується.

Збір слини

Як біоматеріал слина являє собою продукт однієї або декількох залоз і зазвичай використовується для лікарського моніторингу, визначення гормонів або бактеріологічних досліджень. Збір здійснюється за допомогою тампонів або кульок, зроблених з матеріалів, що володіють сорбуючими властивостями (віскози, бавовни, полімерів).

Імуногематологічні дослідження

Преаналітичний етап імуногематологічних досліджень передбачає забір матеріалу для здійснення наступних видів аналізів:

• визначення групи крові та резус-фактора;
• виявлення антигенів системи KELL;
• визначення антитіл до антигенів еритроцитів.

Дане дослідження проводиться в ранковий час і строго натощак (між останнім прийомом їжі і здачею матеріалу має пройти не менше 8 годин). Алкоголь заборонено вживати протягом доби до аналізу. Кров для імуногематологічного аналізу слід набирати з вени у фіолетову пробірку з ЕДТА (без струсу).

В даному типі лабораторного дослідження на преаналітичний етап припадає близько 50% помилок. Як і у випадку з іншими аналізами, це пов’язано з порушенням правил збору, обробки та транспортування матеріалу, а також неправильною підготовкою пацієнта.

Правила первинної обробки біоматеріалу

Окрема група правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень присвячена первинній обробці біоматеріалу, від якої залежить правильна ідентифікація проби з пацієнтом. Крім того, деякі принципи розробленої системи дозволяють візуально стандартизувати різні види зразків. Особливо наочно це виражено в різноманітності ємностей, що використовуються для забору крові, де колір пробірок відповідає певному типу дослідження або характеризує присутність наповнювачів.

Відповідність кольору пробірки з типом зразка крові

Ідентифікаційне маркування зразків біоматеріалу здійснюється за допомогою штрихкодів, в яких зашифровані Ф.І. О. пацієнта, назва лікарського відділення, ім’я лікаря та інша інформація. У невеликих установах допустимо використовувати ручне кодування, представлене у вигляді цифр або умовних знаків, нанесених на містять проби ємності.

Крім ідентифікаційного маркування, до первинної обробки біоматеріалу відносять заходи, спрямовані на збереження стабільності зразка до моменту обстеження (центрифугування крові, інактивація нуклеаз, використання розчину мертиолят-фтор-формаліну для концентрації та збереження паразитів тощо).

Умови зберігання та транспортування біоматеріалу

Характер тих, що містяться в цьому розділі вимог базується на тому, за яких умов взятий у пацієнта біоматеріал втрачає стабільність до такого стану, при якому дослідження стає неможливим або дає неадекватний результат.

Максимальний термін зберігання матеріалу визначається проміжком часу, протягом якого в 95% проб аналіти відповідають вихідному стану. Допустима межа нестабільності зразка не повинна бути вищою, ніж половинне значення загальної помилки визначення.

Правила зберігання та транспортування спрямовані на забезпечення оптимальних фізико-хімічних умов (світло, температура, ступінь механічного впливу, функціональні добавки та ін.), при яких зразок найкраще зберігає стабільність. Однак навіть з урахуванням сучасних технологій і методик штучним чином неможливо довго підтримувати біоматеріал в адекватному для дослідження стані. Тому придатність зразків сильно залежить від того, наскільки швидко вони прибудуть в діагностичну лабораторію.

Високі вимоги до швидкості доставки зразків в КДЛ пред’являються до матеріалів, призначених для мікробіологічного дослідження. Термін зберігання таких проб не повинен перевищувати 2 годин. У нормативному документі міститься таблиця, в якій для кожного виду біоматеріалу (кров, спинномозкова рідина тощо) зазначаються спосіб доставки і температура вмісту зразка.

Наразі технологічне оснащення навіть найдосконаліших медичних транспортних систем не може замінити ефективність швидкого потрапляння проб на дослідження.

Дотримання методики зберігання та транспортування не тільки сприяє придатності зразків для аналізу, а й забезпечує безпеку медичного персоналу при роботі з інфекційно-небезпечним біоматеріалом.

Пам’ятка пацієнтові

Невід’ємною умовою забезпечення якості лабораторних досліджень на преаналітичному етапі є правильна підготовка пацієнта до аналізу, в основі якої лежить докладне і адекватне інформування з боку клініциста і медсестри. У інструктаж входять 2 ключові параметри:

• пояснення необхідності аналізу;
• схема підготовки.

Пам’ятки пацієнту служать ефективним допоміжним матеріалом для інформування на підготовчій стадії преаналітичного етапу лабораторної діагностики. Вони розробляються індивідуально для кожного типу дослідження. У пам’ятці зазвичай зазначається мета здійснення аналізу і описується порядок підготовки до процедури. При цьому пацієнту нагадується про важливість слідування цим рекомендаціям.