Амбулаторна карта: що це і для чого вона потрібна?

Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це запитання ви дізнаєтеся з цієї статті. Крім того, вашій увазі буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти в себе включає і т. д.

Загальна інформація

Амбулаторна карта являє собою медичний документ. У ньому лікарі ведуть записи про призначену терапію та історію хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним з основних документів хворого, який проходить лікування та обстеження в амбулаторних і поліклінічних умовах. Форма медичної картки однакова для всіх медичних установ. Такий документ заводиться на кожного хворого при його першому зверненні до лікарні.

Медична карта та її роль у практиці

Карта амбулаторного хворого, насамперед, служить підставою для будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більш того, правильне заповнення історії хвороби пацієнта має для доктора велике виховне значення, так як зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документ дуже часто використовується у страхових випадках (при втраті здоров’я застрахованої людини).

Неправильно заповнені карти

Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була втрачена регістратурою, то пацієнти можуть пред’явити до закладу обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата медичної документації. Як правило, це трапляється при поганих клінічних результатах, помилках у призначенні лікарських препаратів і процедур тощо.

Одним із засобів поліпшення збереження амбулаторних карток є введення їх електронних версій. Але у даного способу є дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, правда, оформлена електронна карта не має ніякої юридичної сили.

Вміст карт

Медична карта амбулаторного хворого включає в себе бланки для оперативної та довготривалої інформації. Розгляньмо їхній зміст більш детально.

1. Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з ГР ом, ангіною і гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять в собі вкладиші для повторного відвідування, етапного епікризу для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються в міру звернення хворого до лікаря вдома або при амбулаторному прийомі, і підклеюються до корінця карти.
2. Бланки довготривалої інформації містять сигнальні відмітки, відомості про профілактичні огляди, аркуші запису вже уточнених діагнозів та аркуші призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладиші зазвичай прикріплюються до обкладинки карти.

Основні принципи ведення карт

Амбулаторна карта необхідна для:

• описи стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших відомостей;
• дотримання хронології подій, які впливають на прийняття організаційних і клінічних рішень;
• відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом усього патологічного процесу;
• розуміння та дотримання лікуючим доктором усіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документації;
• рекомендацій пацієнту після завершення обстеження та закінчення лікування.

Вимоги до оформлення картки

Амбулаторна карта повинна заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:

• заповнювати титульний лист тільки відповідно до наказу № 255 Мінздоровсоцрозвитку РФ від 22.11.2004;
• відображати всі скарги пацієнта, анамнез хвороби, клінічний діагноз, результати об’єктивного обстеження, лікувальні та діагностичні заходи, повторні консультації та інформацію, що стосується спостереження хворого на переддержпітальному етапі;
• фіксувати і виявляти фактори ризику, здатні посилювати тяжкість і перебіг хвороби, а також вплив на її результат;
• фіксувати час і дату кожного запису;
• викладати обґрунтовану та об’єктивну інформацію, яка забезпечить захист медперсоналу від можливих скарг або судових позовів;
• обумовлювати будь-які доповнення та зміни із зазначенням дати їх внесення та підписом лікаря;
• своєчасно направляти пацієнта на соціальну експертизу або ж засідання лікарської комісії;
• обґрунтовувати призначену терапію для пацієнтів пільгової категорії;
• для хворих пільгової категорії передбачати виписку рецептів у трьох примірниках, один з яких повинен обов’язково вклеюється в карту.

Кожен запис підписується тільки лікуючим доктором з розшифровкою його Ф.І.О. Не допускаються записи, які не мають ніякого відношення до надання допомоги даному пацієнту. Всі позначки в медичній карті повинні бути продуманими, логічними і послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися в складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.