Недержание кала у взрослых и детей: можливі причини та терапія

Недержание кала в медицине обозначают термином «энкопрез». Йдеться про мимовільне випорожнення кишківника з виходом фекалій з анального отвору. Хворі, які страждають від недержання кала, не здатні усвідомлено керувати і контролювати процес дефекації. Ця проблема може торкнутися будь-якого, незалежно від віку, статевої приналежності і статусу в суспільстві. Незважаючи на те що енкопрез не небезпечний для життя людини, це патологічне явище негативно позначається на її якості, відбиваючись не тільки на фізичному здоров’ї, але і зачіпаючи психоемоційну сторону: пацієнти з такою патологією нерідко стають ізгоями в соціумі.

Фізіологічні особливості

Згідно зі статистикою, енкопрезом найчастіше страждають діти (в основному хлопчики) до 7 років. Серед дорослих проблема діагностується у 5% пацієнтів, які мають в анамнезі патології заднього проходу. Нерідко енкорез виникає у жінок. Причиною недержания кала в переважному числі випадків стають важкі пологи.

Здатність керувати природними процесами дефекації може гнітитися з віком: захворювання розвивається на тлі дистрофічних процесів, викликаних неминучим старінням організму. Так, наприклад, недержание кала у літніх осіб з’являється набагато частіше, ніж у чоловіків і жінок зрілого віку.

Як про самостійне захворювання, про енкопрезе говорять тільки при наявності внутрішньоутробних аномалій формування органів малого тазу. Якщо ж ні про які вроджені відхилення мова не йде, тоді нездатність контролювати позиви до дефекації — не що інше, як ознака порушень, що мають фізіологічну або неврогенну природу. У ряді випадків проблема поєднується з нестриманням сечі.

Завдяки роботі природного механізму перистальтики кишечник здорової людини виробляє регулярні випорожнення. Весь процес просування харчових продуктів, які при проходженні через нижні відділи накопичуються в оформлені калові маси, здійснюється за рахунок функціонування ВНС і рецепторів прямої кишки. Цей відділ ЖКТ складається з верхнього і дистального проміжків (від сигмідної кишки до ануса).

Сама по собі дефекація є почасти довільним актом. Контроль над випорожненням кишечника здійснює «центр дефекації», який є в продовженому мозку. Завдяки спадному впливу мозкових імпульсів на спинальний відділ попереково-хрещеного сегмента акт випорожнення відбувається усвідомлено. Зрештою зовнішній сфінктер розслабляється, а черевні м’язи і діафрагма починають скорочуватися. У нормі людина здатна самостійно керувати дефекацією в тих ситуаціях, коли вона недоречна або несвоєчасна.

Чому розвивається енкопрез

З етіології причини недержання калу умовно поділяють на дві категорії:

• органічні;
• психогенні.

До першої групи відносять порушення, що стали результатом травм або перенесених патологій. Друга категорія включає розлади регуляції мозкового центру, пов’язаного з механізмом формування умовних рефлексів на виділення кала з травного тракту.

Органічні причини нестримання екскрементів найчастіше діагностуються у дорослих пацієнтів. У переважному числі випадків захворювання стає наслідком:

• зовнішнього геморою;
• хронічних невилікуваних запорів;
• затяжної діареї;
• ослаблення мускулатури анальних сфінктерів;
• низької чутливості нервових рецепторів заднього проходу;
• зниженої еластичності м’язів в обох відділах прямої кишки;
• розлади нервів тазового дна.

Розвиток енкопрезу знаходиться в тісному причинно-наслідковому зв’язку з одним із зазначених порушень.

Аноректальні патології

Однією з найпоширеніших причин енкопрезу вважають геморой. При зовнішній формі недуги гемороїдальні шишки локалізуються зовні, в безпосередній близькості з входом в анус. Таке розташування може заважати необхідному закриттю заднепрохідного отвору, в результаті чого відбувається мимовільне виділення мізерної кількості неоформленого стільця або сер.

Запор — ще одна проблема, яка без відповідного лікування може призвести до низки ускладнень, у тому числі до енкопрезу. Труднощі при акті дефекації або тривала відсутність позивів також викликають мимовільне виділення калових мас. Найбільш небезпечною вважають хронічну форму запорів. При скупченні твердих фекалій у великих обсягах знижується тонус м’язів, а якщо врахувати, що калові маси при запорі практично постійно присутні в прямій кишці, дистрофічні процеси розвиваються дуже швидко, буквально за кілька місяців. В результаті сфінктерний апарат втрачає здатність скорочуватися і перестає справлятися зі своїм головним призначенням. І якщо утримати тверді маси м’яза нижнього відділу ще в стані, то рідкий стілець може мимоволі стікати і виділятися через анус.

Аналогічна ситуація відбувається при діареї. Через розлад травної системи рідкі маси швидко накопичуються в кишечнику і для їх утримання потрібні чималі зусилля. Ні для кого не секрет, що навіть здоровій людині з поносом іноді важко дістатися до вбиральні, тому при наявності несприятливих фізіологічних факторів у пацієнта несподівано може трапитися акт випорожнення.

Слабкість м’язів анальних сфінктерів

Пошкодження мускулатури одного з елементів сфінктерного апарату може позбавити людину можливості контролювати свої спорожнення. Більшою мірою все залежить від тяжкості травми: здатність утримувати закритим заднепрохідний отвір і не допускати витікання рідких фекалій може бути втрачена повністю або частково. Отже, причини недержания кала і лікування цієї патології знаходяться в прямому взаємовідношенні.

Пошкодження м’язів сфінктера часто трапляється під час пологів. Ризик такого ускладнення особливо великий при розсіченні проміжності та його неефективному лікуванні. Причиною недержания кала у жінок в більшості випадків є невдале проведення епізіотомії або застосування акушерських щипців для вилучення плоду з материнської утроби.

Неправильна робота нервових рецепторів

У підслизовій оболонці прямої кишки, крім кровоносних і лімфатичних судин, присутні нервові закінчення і сплетіння. Як тільки досягається необхідний для здійснення дефекації обсяг калових мас, рецептори подають сигнал в мозок. Таким чином, людина осмислено управляє роботою анальних сфінктерів.

Поки кишківник не випорожниться, нервові закінчення не перестануть подавати відповідні імпульси в мозок. Це, в свою чергу, змушує сфінктери скорочуватися практично весь час. Розслабитися м’язи зможуть виключно під час акту виділення кала з травного тракту. При дисфункції підслизового нервового сплетіння людина не відчуває позивів до дефекації, а тому не здатна утримати кал або відвідати туалет вчасно. Таке порушення найчастіше спостерігається у пацієнтів, які перенесли інсульт, які страждають на цукровий діабет, розсіяний склероз.

Нееластичність прямокішкової мускулатури

У кожної здорової людини нижній відділ кишечника здатний розтягуватися для того, щоб утримувати великі обсяги стільця до наступного випорожнення. Для цього кишка повинна мати високу еластичність. Однак перенесені запально-аноректальні захворювання, хірургічні операції на кишечнику або променева терапія призводять до того, що на стінках прямої кишки формуються тверді рубці. Утворена рубцева тканина подібною властивістю не володіє, а тому стінки кишечника втрачають свою природну еластичність.

Порушення в межах тазового дна

До таких відносять:

• випадання або випинання стінок прямої кишки за межі анального отвору;
• низький тонус м’язів, що беруть участь в акті дефекації;
• опущення і пролапс органів тазового дна.

Всі ці проблеми свідчать про незадовільні функції кишківника, тому можуть викликати недержання кала у чоловіків і жінок.

Психосоматичні й неврогенні причини

Тут мова йде про порушення регуляції мозкових центрів, що відповідають за спрацювання умовних рефлексів. Пускові механізми розвитку захворювання, викликаного цими причинами, пов’язують з ректоанальним інгібіторним рефлексом, який:

• не виробляється зовсім або здійснюється із запізненням;
• загублений на тлі несприятливих факторів (поразок ЦНС).

Перший механізм розвитку патології носить неврогенний характер і є завжди вродженим, другий — набутим, а третій виникає через психічні розлади, в переліку яких:

• розумова відсталість;
• шизофренія;
• глибока депресія;
• маніакальні нав’язливі стани;
• неврози;
• розлади особистості;
• найсильніші емоційні потрясіння.

При наявності будь-якої з перерахованих вище проблем ланцюжок нервово-м’язової передачі пошкоджується, тому усвідомлений і контрольований акт дефекації стає неможливим. У таких пацієнтів може спостерігатися недержание кала і сечі одночасно.

Стадії енкопрезу

Недержання калу у жінок, чоловіків і дітей у лікарській практиці прийнято розділяти на три ступені. Залежно від стадії патології і визначається найбільш ефективний варіант лікування:

• I ступінь — нездатність утримувати гази, можливо невелике мазання кала.
• II ступінь — неможливість контролювати акт випорожнення при рідкому стільці.
• III ступінь — повне нестримання твердих фекалій.

Крім того, лікування енкопрезу залежатиме від того:

• чи відчуває пацієнт попередні позиви перед дефекацією;
• чи відбувається періодичне виділення стільця без сигналів про випорожнення;
• чи має місце недержання калу на тлі фізичної праці, кашлю, чхання.

Діагностика захворювання

Найпростіше завдання для проктолога — встановити діагноз «недержание кала». У жінок відшукати причину, яка в переважному числі випадків криється в наслідках важких пологів, простіше простого. Куди більш складне завдання — визначити, що спровокувало патологію у чоловіків і малюків. Особливе значення має:

• тривалість захворювання;
• частота епізодів мимовільного виділення калу;
• характер фекалій;
• здатність контролювати відхід газів.

Для підтвердження захворювання та виявлення його причин хворого направляють на проходження наступних діагностичних процедур:

• Аноректальної манометрії. Дослідження полягає у визначенні чутливості нервових закінчень прямої кишки, оцінюванні стану мускулатури анальних сфінктерів.
• Проктографії. Це різновид рентгенівської процедури, який проводиться з метою визначення обсягів і розміщення калових мас у прямій кишці. За підсумками проктографії можна робити висновки про функціональність кишківника.
• Магнітно-резонансної томографії. Найбільш інформативний метод дослідження, який дозволяє отримати тривимірне зображення органів і м’яких тканин малого тазу, без рентгенівського випромінювання.
• Трансректального УЗД. Скринінг передбачає введення в анальний отвір спеціального датчика, який посилає ультразвукові хвилі до органів і тканин.
• Ректороманоскопії. До цього методу вдаються з метою дослідити стани верхнього і нижнього відділів прямої кишки. У задній прохід пацієнта вводиться ректороскоп — гнучкий тонкий шланг з камерою.
• Електронейроміографії. Дослідження проводять для визначення електричної активності м’язів.

Консервативне лікування

Недержание кала у взрослых и детей требует системной терапии. Найбільш часто при енкопрезі вдаються до хірургічного втручання, однак цей метод є найрадикальнішим. При енкопрезі першого ступеня найчастіше призначають комплексну консервативну терапію, яка являє собою курс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зміцнення м’язів сфінктера і зниження вираженості захворювання. До них належать:

• дієтичне харчування;
• режим випорожнення кишківника;
• тренування м’язового апарату;
• застосування лікарських препаратів;
• електрична стимуляція.

Раціон для пацієнтів з нестриманням кала

Що робити в першу чергу? Звичайно ж, переглянути харчування. Якоїсь універсальної дієти для всіх осіб, які страждають енкопрезом, не існує. Нерідко трапляється так, що продукт, який рекомендується до вживання одному пацієнту, в іншого, навпаки, посилює нестримання.

Зазвичай раціон складається з продуктів, що містять харчову клітковину і рослинні білки. Завдяки таким інгредієнтам калові маси стають м’якшими, не перешкоджають нормальній кишковій перистальтиці. Добова норма рослинних волокон повинна становити не менше 20 г. Для заповнення їх кількості приймають харчові добавки з клітковиною. Серед продуктів харчування, багатих нею, варто зазначити:

• бобові (соя, горох, чечевиця, квасоля);
• відруби;
• картопля зі шкіркою;
• коричневий рис;
• макарони з цільної пшениці;
• вівсяні пластівці;
• лляне насіння;
• горіхи;
• сухофрукти;
• морква;
• гарбуз;
• фрукти.

Категорично не рекомендується вживати молочні продукти, кавовмісні напої, напівфабрикати та ковбасні вироби. Під забороною солодощі та випічка, жирні та гострі страви. Яблука, персики і груші — фрукти, які не можна їсти жінкам або чоловікам з нестриманням кала. Причина: ці плоди мають послаблюючу дію на організм.

Крім того, чимале значення має достатнє споживання рідини протягом дня, особливо при частій діареї. З метою профілактики дефіциту корисних речовин і мікроелементів хворому призначають вітамінно-мінеральні комплекси.

Встановлення режиму дефекації

Для успішного лікування енкопреза вкрай важливе тренування кишечника. Щоб режим дефекації стабілізувався, необхідно виробити звичку відвідувати туалет в конкретний час доби. Наприклад, з ранку, після їжі або перед сном. Лікарі-проктологи звертають особливу увагу на цю умову для лікування недержания кала, адже саме правильний режим поведінки кишечника дозволить знизити частоту неприємних епізодів. Сам процес «навчання» досить тривалий, може займати від двох тижнів і до декількох місяців.

Зміцнення тазових м’язів

Сильні м’язи тазового дна — ще одна обов’язкова умова для хорошої роботи кишечника. Суть тренування зводиться до регулярного виконання вправ, що сприяють скороченню і розслабленню тазових м’язів. Займатися потрібно протягом дня по кілька хвилин. Для досягнення непоганих результатів може знадобитися 3-4 місяці. Таке лікування недержания кала жінкам часто рекомендують після важких пологів.

Медикаментозний вплив

Знову-таки єдиних і всім відповідних ліків для усунення проблеми не існує. У переважному числі випадків лікарі радять приймати слабкі препарати на основі рослинних компонентів. Крім того, завдяки регулярному застосуванню таких засобів, хворим набагато легше прийти до правильного режиму дефекації.

Електрична стимуляція

Цей метод лікування недержання кала передбачає вбудовування під епідерміс електричного стимулятора. Його елементи будуть розміщуватися на нервових закінченнях прямої кишки і анального отвору. Електричні імпульси, які посилатиме стимулятор, передаються нервовим рецепторам, за рахунок чого процес дефекації стає контрольованим.

Операція

При низькій ефективності описаних методик виникає показання до хірургічного лікування. З урахуванням причини недержання калу у людей, фахівець підбирає найбільш оптимальний варіант втручання:

• Сфінктеропластика. Якщо енкопрез був викликаний розривом м’язів сфінктера при пологах або побутовим травмуванням зовнішнього анального сфінктера, більш кращим є саме цей вид операції. Її принцип полягає в з’єднанні пошкоджених тканин, яке повертає клапану колишню функціональність. Після сфінктеропластики людина знову зможе контролювати виділення газів, твердих і рідких калових мас.
• Транспозиція м’язів. До такого роду втручання вдаються у разі безрезультативності сфінктеропластики. Під час операції нижню частину сідничних м’язів відокремлюють від копчика і формують новий анальний отвір. Щоб пересаджені м’язи могли скорочуватися, в них вбудовують електроди.
• Колостомія. Цей спосіб хірургічного лікування вибирають при травмах тазового дна, вроджених аномаліях та онкологічних захворюваннях, що вражають нижній відділ кишечника і сфінктерний апарат. Під час операції частину товстої кишки виводять назовні, виконавши відповідний отвір у передній черевній стінці. Після втручання пацієнти змушені користуватися калоприймачами — резервуарами для збору екскрементів. Таке лікування недержання кала проводять у виключно складних випадках.
• Імплантація штучного сфінктера. Це один з новітніх методів хірургічного лікування енкопрезу, який полягає в розміщенні навколо ануса спеціальної надувної манжети. Одночасно з нею під шкіру встановлюють невеликий насос, який приводить в дію сама людина. Коли пацієнт відчуває потребу в відвідуванні туалету, він здуває манжету, а після акту дефекації знову надуває, що повністю виключає можливість проходження кала через анус.

Захворювання у дітей

У здорової дитини здатність контролювати дефекацію може формуватися до 4-5 років. Характерним симптомом недержания кала у дітей є постійне або періодичне бруднення нижньої білизни калом. Діагноз «енкопріз» лікарі не ставлять малюкам молодше 5-річного віку. Якщо через деякий час після того, як дитині вдалося контролювати акти дефекації, стався рецидив, говорять про вторинне недержание кала.

У малюків основною причиною розвитку енкопрезу є хронічний запор. При цьому спровокувати недержание кала у дітей можуть і інші фактори:

• Психоемоційний стрес. Організм малюків гостро реагує на будь-які переживання. Проблеми в сім’ї, страх перед батьками або вчителями, нещасний випадок, переляк — все це пригнічує незрілу психіку дитини і здатне спричинити за собою розвиток енкопрезу.
• Ігнорування позивів до відвідування туалету. При систематичному придушенні природної потреби пряма кишка переповнюється екскрементами, тиск на сфінктер зростає і м’язи перестають з ним справлятися. Тривала затримка кала викликає розтягнення кишки і втрату чутливості рецепторів, що згодом тільки погіршує проблему.
• Неврологічні порушення, включаючи ураження спинного мозку, ДЦП, вроджену аміотонію, епілепсію.
• Аномалії розвитку прямокішкових стінок (синдром Гіршпрунгу).

Незалежно від причини недержання калу, у дітей неусвідомлене виділення фекалій найчастіше відзначається вдень. Нічний енкорез зустрічається набагато рідше. До лікування приступають як тільки лікар поставить діагноз «недержание кала». Після встановлення причини приступають до терапії, яку проводять послідовно в кілька етапів:

• Починають з очищення кишківника. Вранці і ввечері протягом одного-двох місяців малюку ставлять очисні клізми, які дозволять не тільки евакуювати застояний кал, але і виробити рефлекс на регулярну дефекацію.
• Наступний етап тісно пов’язаний з попереднім і полягає в привченні до своєчасного випорожнення кишківника. Виділення калу в один і той же час доби мінімізує ризик неконтрольованої дефекації. Для дитини молодшого віку особливо важливо створити сприятливу обстановку, яка допоможе сформувати позитивні асоціації з відвідуванням туалету.
• Корекція режиму харчування. Дитину необхідно годувати легкоусвояемой їжею. У раціон бажано включати клітковину і послаблюючі продукти: кефір, зелень, чорнослив, свіжий хліб, капусту, моркву. Доповнити меню можна відварами з крушини, сенни.

Основні процедури для малюків

Тренування сфінктерного апарату — одна з незмінних умов для зміцнення м’язів прямої кишки:

• У задній прохід вводять тонку гумову трубку (на 3-4 см).
• Дитина при цьому повинна поперемінно стискати і розслабляти анальний сфінктер, виштовхувати і утримувати тренувальний предмет.

Методика підходить для лікування нестримання калу у дітей старшого віку.

Паралельно з тренувальними заняттями дитині призначають курс електростимуляції м’язового апарату, який складається з 8-10 процедур. Струми, що використовуються в ході сеансу, допомагають відновити взаємозв’язок між сфінктерним апаратом і нервовими закінченнями прямої кишки. Процедура не виконується в домашніх умовах.

Медикаментозне лікування енкопрезу передбачає ін’єкційне введення «Прозеріна». Розчин цього препарату в 0,05% концентрації сприяє якнайшвидшому відновленню нервово-м’язової провідності. Курс лікування «Прозеріном» триває близько двох тижнів.

Завершити

Соціальна ізоляція, до якої нерідко призводить ця проблема, викликає у хворих апатію, депресію. Але впадати у відчай не можна! При відповідальному ставленні до власного здоров’я енкорез може бути виліковний. Головне, не затягувати і звернутися до лікаря при перших тривожних симптомах. Незважаючи на делікатність наявної проблеми і почуття сорому, відвідування лікаря — це перший крок на шляху до одужання.

Особливо трепетного ставлення вимагає до себе дитина, яка страждає недержанням кала. Батьки повинні пояснити йому, що його провини в тому, що відбувається, немає. Дитину необхідно познайомити з фізіологічними особливостями людського організму і постаратися доступними словами пояснити, як з’явилася ця проблема. Труднощі не постійні, для всього необхідний час. Ні в якому разі не можна дорікати малюку, лаяти його або погрожувати покаранням за кожен «конфуз». Якщо дитина позбудеться емоційних переживань, налаштується на позитивне вирішення проблеми, результат не змусить себе довго чекати.