Що це — агональний стан?

Останній етап вмирання називається агонія. Агональний стан характеризується тим, що починають активно працювати компенсаторні механізми. Це боротьба з згасанням останніх життєвих сил організму.

Термінальні стани

Незворотні зміни в тканинах мозку, які починаються через гіпоксію і зміни кислотно-лужного балансу, називаються термінальними станами. Вони характеризуються тим, що функції організму згасають, але це відбувається не одномоментно, а поступово. Тому в ряді випадків лікарі можуть їх відновити за допомогою реанімаційних заходів.

До термінальних станів відносять такі моменти:

• важкий шок (мова йде про шоковий стан IV ступеня);
• кома IV ступеня (її також називають позамежною);
• колапс;
• передагонія;
• припинення дихальних рухів — термінальна пауза;
• агонія;
• клінічна смерть.

Агонія як етап термінального стану характеризується тим, що у хворого пригнічуються всі життєві функції, хоча йому ще можна допомогти. Але це можливо зробити в тих випадках, коли організм ще не вичерпав своїх можливостей. Наприклад, відновити життєві сили можна, якщо смерть настає в результаті крововтрати, шоку або асфіксії.

Всі захворювання класифікуються по МКБ. Агональний стан відносять до коду R57. Це шок, який не визначається в інших рубриках. Під цим кодом у МКБ визначають низку термальних станів, включаючи передагонію, агонію і клінічну смерть.

Передагонія

Проблеми починаються з порушення діяльності ЦНС. Хворий впадає в несвідомий стан. У деяких випадках свідомість зберігається, але вона супутана. При цьому істотно падає артеріальний тиск — він може опуститися нижче 60 мм рт. ст. Паралельно з цим пульс частішає, він стає нітевидним. Промацати його можна лише на стегнових і сонних артеріях, на периферичних він відсутній.

Дихання в стані предагонії поверхневе, воно ускладнене. Шкірні покриви хворого бліднуть. Агональний стан може початися відразу після завершення цього періоду або після так званої термальної паузи.

Тривалість цього періоду безпосередньо залежить від причин, які викликали початок зазначеного патологічного процесу. Якщо у хворого сталася раптова зупинка серця, то цей період практично відсутній. А ось крововтрата, дихальна недостатність, травматичний шок можуть стати причиною розвитку передагонального стану, який триватиме кілька годин.

Термінальна пауза

Не завжди преагональний і агональний стан нерозривні. Наприклад, при крововтраті в більшості випадків спостерігається так званий перехідний період — термінальна пауза. Вона може тривати від 5 секунд до 4 хвилин. Характеризується вона раптовим припиненням дихання. Починається брадикардія. Це стан, при якому помітно зменшується частота серцевих скорочень, у ряді випадків виникає асистолія. Так називають зупинку серця. Зіниці перестають реагувати на світло, вони розширюються, пропадають рефлекси.

При цьому стані на електроенцефалограмі пропадає біоелектрична активність, на ній з’являються ектопічні імпульси. У процесі термінальної паузи відбувається посилення гліколітичних процесів, а окислювальних — пригнічуються.

Стан агонії

Через різку нестачу кисню, яка виникає при стані предагонії і термінальної паузи, всі функції організму пригнічуються. Головною його ознакою є порушення дихання.

Агональний стан характеризується відсутністю больової чутливості, згасанням основних рефлексів (зірочного, кожного, сухожильного, корнеального). Зрештою зупиняється і діяльність серця. Цей процес може відрізнятися залежно від того, що стало причиною вмирання.

При різних видах смерті тривалість агонії може істотно різнитися. Наприклад, травматичний шок або крововтрата призводять до того, що остання стадія вмирання може тривати від 2 до 20 хвилин. При механічній асфіксії (задушенні) вона буде не більше 10 хвилин. При зупинці серця агональне дихання може зберігатися протягом 10 хвилин навіть після того, як кровообіг зупиниться.

Найбільш тривала агонія спостерігається при смерті, що настала в результаті тривалої інтоксикації. Вона може бути при перитоніті, сепсисі, раковій кахексії. Як правило, в цих випадках не спостерігається термінальна пауза. А сама агонія може тривати кілька годин. В окремих випадках вона триває до трьох діб.

Характерна клінічна картина

На початкових порах активізуються багато структур мозку. У пацієнта розширюються зіниці, може посилитися пульс, з’явитися рухове збудження. Спазм судин може призвести до підвищення артеріального тиску. Якщо вказаний стан триває довго, гіпоксія посилюється. В результаті активізуються підкіркові структури мозку — а це призводить до підвищення збудження вмираючого. Проявляється це судомами, мимовільним випорожненням кишечника і сечового міхура.

Паралельно агональний стан хворого характеризується тим, що зменшується обсяг крові у венах, яка повертається до серцевого м’яза. Така ситуація виникає через те, що загальний обсяг крові розподіляється по периферичних судинах. Це заважає нормально визначати тиск. Пульс можна промацати в сонних артеріях, тони серця не прослуховуються.

Дихання в стані агонії

Воно може стати слабким з рухами малої амплітуди. Але іноді хворі різко вдихають і видихають. У хвилину вони можуть здійснити від 2 до 6 таких дихальних рухів. Перед вмиранням у процес задіюються м’язи всього тулуба і шиї. Зовні здається, що таке дихання досить ефективне. Адже хворий вдихає повними грудьми і повністю випускає все повітря. Але насправді таке дихання при агональному стані дозволяє дуже слабо вентилювати легені. Обсяг повітря не перевищує 15% від нормального.

Несвідомо при кожному вдиху хворий запрокидає голову, у нього широко відкривається рот. З боку здається, ніби він намагається заковтнути максимальну кількість повітря.

Але агональний стан супроводжується термінальним набряком легенів. Це пов’язано з тим, що хворий перебуває в стані гострої гіпоксії, при якій збільшена проникність капілярних стінок. Крім цього в легенях істотно зменшується темп кровообігу, відбувається порушення процесів мікроциркуляції.

Визначення МКБ

Знаючи, що всі хвороби визначаються за міжнародною класифікацією хвороб (МКБ), багатьом цікавий код агональних станів. Вони знаходяться в переліку в розділі R00-R99. Тут зібрані всі симптоми і ознаки, а також відхилення від норми, які не увійшли в інші рубрики. У підгрупі R50-R69 знаходяться загальні ознаки і симптоми.

R57 об’єднує всі види шоків, не класифікованих в інших рубриках. Серед них і термальні стани. Але окремо варто зазначити, якщо смерть настає від будь-яких інших причин, то для цього існують окремі типи класифікації. До R57 відносять раптову зупинку кровообігу і дихання, які настали під впливом зовнішніх або внутрішніх факторів. У цьому випадку клінічна смерть також буде відноситися до цього розділу.

Тому треба розуміти причини, внаслідок яких розвинувся агональний стан. МКБ 10 передбачає, що для визначення термальних ознак важливо визначити артеріальний тиск. Якщо воно вище 70 мм рт. ст., то життєво важливі органи знаходяться у відносній безпеці. А ось при його падінні нижче рівня 50 мм рт. ст. починаються процеси відмирання, страждають в першу чергу серцевий м’яз і мозок.

Ознаки, описані в рубрикаторі

Медична класифікація дозволяє точно визначити ознаки, за якими діагностують термальний та агональний стан. Код МКБ 10 R57 вказує, що при цьому спостерігаються такі ознаки:

• загальна загальна загальність;
• порушення свідомості;
• зниження тиску нижче 50 мм рт. ст.;
• поява вираженої задишки;
• відсутність пульсу на периферичних артеріях.

Також відзначають і інші клінічні ознаки агонії. Слідом за ними настають ознаки клінічної смерті. Вона відноситься до того ж розділу, що й агональний стан. Код МКБ R57 визначає всі симптоми, які треба знати лікарю, щоб визначити згасання життя.

Клінічна смерть

Первинні симптоми виникають вже через 10 секунд з моменту зупинки кровообігу. Пацієнт непритомніє, у нього зникає пульс навіть на магістральних артеріях, починаються судоми.

Вторинні ознаки можуть початися в період 20-60 секунд:

• зіниці перестають реагувати на світло;
• припиняється дихання;
• шкіра обличчя пофарбовується в землисто-сірий колір;
• мускулатура розслабляється, включаючи сфінктери.

В результаті можуть початися мимовільні процеси дефекації і сечовиділення.

Реанімаційні заходи

Слід знати, що термальні стани, до яких відносять агонію і остаточний етап — клінічну смерть, вважаються зворотними. Організму можна допомогти подолати цей стан, якщо він ще не вичерпав всі свої функціональні можливості. Наприклад, це можливо зробити при вмиранні від асфіксії, крововтрати або травматичного шоку.

Реанімаційні методи полягають у проведенні непрямого масажу серця і штучного дихання. Людину, яка надає таку допомогу, можуть ввести в оману самостійні дихальні рухи хворого і ознаки нерегулярної серцевої діяльності. Продовжувати робити реанімаційні заходи необхідно до виведення людини зі стану агонії аж до повної стабілізації стану.

Якщо зазначених заходів недостатньо, то можуть застосувати міорелаксанти і провести інтубацію трахеї. Якщо це неможливо, то роблять штучну вентиляцію легенів з рота в ніс або в рот. У випадках, коли вже почався термальний набряк легенів, без інтубації не обійтися.

У ряді випадків на тлі непрямого масажу серця триває агональний стан. Ознаки його полягають у фібриляції шлуночків цього органу. У цьому випадку необхідно використовувати електродефібрилятор. Також важливо проводити внутрішньоартеріальне переливання крові і необхідних плазмозамінних рідин, якщо вмирання настає в результаті крововтрати, травматичного шоку.

Стан після реанімації

Завдяки своєчасним і повним заходам, вжитим для відновлення життєдіяльності хворого, часто вдається усунути агональний стан. Після цього пацієнт потребує тривалого спостереження і проведення інтенсивної терапії. Необхідність цих заходів зберігається навіть у тому випадку, якщо причина, що викликала зазначений термальний стан, була швидко усунена. Адже організм такого пацієнта схильний до повторення розвитку агонії.

Важливо повною мірою усунути гіпоксію, розлади кровообігу і метаболічні порушення. Необхідно запобігти можливому розвитку септичних і гнійних ускладнень. Вентиляція легенів і трансфузійна терапія повинні тривати до тих пір, поки не будуть усунені всі ознаки дихальної недостатності, а обсяг циркулюючої крові не прийде в норму.

Агонія тварин

У братів наших менших теж бувають ситуації, коли вони знаходяться на кордоні між життям і смертю. Агональний стан тварини за клінічними ознаками особливо не відрізняється від того, що відбувається в аналогічній ситуації з людиною.

Експерименти, проведені на щурах, показали, що після зупинки їхнього серця активність мозку зростала на 30 секунд. При цьому частішали високочастотні хвилі, виділялися нейротрансмітери. Це вдалося встановити завдяки оцінці діяльності мозку за допомогою електроенцефалографа та електрокардіографа. Смерть біля щурів наступала в результаті задухи.

До речі, саме такою активністю мозку вчені пояснюють бачення, про які люблять розповідати люди, які пережили клінічну смерть. Вони пояснюють це всього лише гарячковою активністю цього органу.