Так можна? Занадто молода: Чи можна дозволяти евтаназію при розладах психіки

Нещодавно в Нідерландах померла сімнадцятирічна Ноа Потховен. Коли їй було одинадцять, вона зіткнулася з сексуальними домаганнями, а в чотирнадцять її зґвалтували двоє чоловіків. Травматичний досвід призвів до серйозних проблем: дівчина багато років боролася з депресією, анорексією і посттравматичним стресовим розладом — а в минулому році, коли їй було шістнадцять, звернулася до клініки, яка проводить евтаназію.

У Нідерландах процедура легальна з 2002 року, в тому числі для тих, хто бореться з психічними розладами — більш того, доступна неповнолітнім. Щоб людина отримала право на евтаназію, має дотримуватися кількох умов. Насамперед — нестерпні страждання, без надії на те, що стан покращиться. Людина повинна прийняти рішення добровільно, без тиску оточуючих, володіючи повною інформацією про свій стан, перспективи і про те, який вибір ще можливий в його випадку. Дозвіл на евтаназію повинен схвалити незалежний лікар, а при процедурі, незалежно від того, проводить її сам лікар або пацієнт (друге технічно класифікують не як евтаназію, а як асистований суїцид), повинен бути присутнім медичний працівник. Для підлітків дванадцяти — шістнадцяти років потрібна згода батьків, шістнадцяти-сімнадцятирічні повинні обговорити рішення з батьками, хоча згода останніх у цьому випадку вже не потрібна.

Остання умова — причина, через яку відмовили Ноа Потховен: вона подала заяву, не повідомивши про неї батьків. «Вони вважають, що я занадто молода, щоб померти, — говорила вона в торішньому інтерв’ю. — Вони думають, що мені потрібно спочатку закінчити лікування на опрацювання травми і що моєму мозку ще належить рости і формуватися. Цього доведеться чекати до двадцять першого дня народження. Це мене зламало — я не можу чекати так довго «. Через те, що Ноа Потховен відкрито говорила про бажання покінчити з життям, новину про її смерть в іноземних медіа спочатку розцінили як звістку про евтаназію. Лише потім виявилося, що Ноа померла без залучення медичних фахівців у себе вдома: вона відмовилася приймати ліки, а також їсти і пити.

Інша гучна історія сталася в минулому січні. Двадцятидев’ятирічна мешканка Нідерландів Орелія Броуверс здійснила те, що називають асистованим самогубством — випила отруту під наглядом лікаря, який видав їй препарат. Дозвіл на процедуру Броуверс видали через стан психічного здоров’я. Вона зіткнулася з важкою тривогою, депресією, розладами харчової поведінки та станами психозу; займалася самопошкодженнями і неодноразово намагалася накласти на себе руки, а також майже три роки провела в психіатричній клініці. «Мені двадцять дев’ять, і я вибрала добровільну евтаназію. Я йду на це, тому що у мене багато проблем з психічним здоров’ям. Мої страждання нестерпні і безнадійні. Кожен подих для мене — катування… » — говорила Броуверс. Останню пару тижнів життя вона провела з близькими — а також залишила за цей час розпорядження з приводу власного похорону.

Найчастіше, говорячи про евтаназію, ми уявляємо собі літню людину, яка роками бореться з важкою, можливо, невиліковною хворобою — наприклад, з раком на термінальній стадії, — який хотів би піти з життя на власних умовах. Неповнолітня дівчина, яка бореться з невидимими психологічними захворюваннями, в цю традиційну схему не вкладається. Проте ситуації, коли люди наважуються на евтаназію через стан психічного здоров’я, існують — нехай поки і не такі поширені.

Закони

Суперечки навколо того, чи допустима в принципі евтаназія, ведуться не перший день. Погляди на неї залишаються полярними: поки одні наполягають, що людина має право піти з життя на власних умовах, інші кажуть, що доступна евтаназія підриває уявлення про базову цінність життя: одні життя виглядають нібито більш гідними, ніж інші. Поки одні кажуть, що евтаназія не потрібна, якщо є якісна паліативна допомога, інші — що рішення перервати життя завжди залишається приватним і ніяк не стосується інших людей і держави. Не дивно, що такі різні погляди відображаються і в законодавчій практиці.

Мабуть, найвідоміша класифікація самої практики — поділ на добровільну і недобровільну евтаназію. Незважаючи на загрозливі формулювання, мова йде не про вбивство. У першому випадку пацієнт приймає усвідомлене рішення сам; у другому рішення за нього приймають інші люди. Недобровільна евтаназія застосовується, коли людина в принципі не може дати усвідомлену згоду (наприклад, якщо перебуває в комі) — нерідко на основі побажань, які вона висловлювала раніше. Крім того, є пасивна евтаназія (пацієнта відключають від систем життєзабезпечення) і активна евтаназія (лікар навмисно робить щось, що має перервати життя пацієнта, наприклад вводить спеціальний препарат). Нарешті, є так званий асистований суїцид, коли діє сам пацієнт: наприклад, лікарі дають йому препарат, який повинен перервати його життя, а той вводить його самостійно в присутності фахівця.

Законодавчо активна евтаназія залишається малорозповсюдженою процедурою. Крім Нідерландів, вона також легальна або декриміналізована в Бельгії, Колумбії та Люксембурзі. Асистоване лікарем самогубство можливе, наприклад, у Швейцарії, Німеччині та Канаді. У США асистоване самогубство доступне в декількох штатах — у Каліфорнії, Орегоні, Вермонті, Вашингтоні та Монтані.

Тих, хто хотів би перервати життєво через

стан психічного здоров’я, стало більше

Евтаназія, проведена за станом психічного здоров’я, виявляється ще більш рідкісним явищем: єдиними країнами, де вона відносно поширена, залишаються Нідерланди і Бельгія. При цьому попит на неї за останні роки серйозно виріс — можливо, тому що про неї стали більше говорити, або тому що поступово змінюється ставлення до самої процедури. Наприклад, у Нідерландах кількість випадків евтаназії з 2010 по 2015 рік зросла на 75% — з 3136 до 5516. Тих, хто хотів би перервати життя через стан психічного здоров’я, теж стало більше: якщо в 2010 році процедуру провели всього двом, то в 2015-му — 56 людям, а в 2017 році — вже 83 людям. Сильно зросла і кількість випадків евтаназії при деменції: 25 у 2010 році проти 109 у 2015 році та 169 у 2017 році.

При цьому законність процедури ще не робить її загальнодоступною: рішення приймається не швидко і в розрахунок береться безліч факторів. Стівен Пляйтер, директор нідерландської клініки, що проводить евтаназію, куди в тому числі зверталася Ноа Потховен, каже, що це трудомісткий процес. Заявки, пов’язані з психічним здоров’ям, повинні відповідати умовам закону, як і у всіх інших випадках: нестерпний стан, відсутність надії на поліпшення, абсолютно добровільне рішення і повне розуміння пацієнтом процесу і перспектив. За словами Пляйтера, кожну заявку на процедуру детально розглядають, а персонал клініки відвідує потенційного пацієнта ще й вдома і проводить з ним кілька інтерв’ю. Розгляд заявки при фізичній хворобі, за його оцінкою, займає близько чотирьох-шести тижнів, але в разі психічних розладів нерідко потрібно більше часу — ймовірно, тому що будь-яка оцінка тут здається більш суб’єктивною. За спостереженнями Пляйтера, за 2018 рік клініка отримала 2600 заявок на евтаназію, трохи менше третини з них були пов’язані з психічними розладами. Далеко не всім у підсумку дають виконати задумане: торік клініка провела евтаназію 727 пацієнтів, близько п’ятдесяти з них звернулися до клініки з приводу психічного здоров’я.

Спірні питання

При всьому складному ставленні до евтаназії, у випадках, коли вона пов’язана з важкою фізичною хворобою, рішення здається начебто більш однозначним. Скажімо, якщо мова про онкологічні захворювання, можна точно оцінити, чи допомагає пацієнту лікування, і уявити зразкові перспективи — чи існують інші варіанти лікування і наскільки вони за статистикою ефективні в подібних випадках. У ситуаціях з ментальною сферою все набагато менш чітко. Як зрозуміти, що страждання людини дійсно нестерпні? Як оцінити ефективність лікування? Чи можна вважати суїцидальні думки показником до евтаназії — чи це всього лише один із симптомів, з якими потрібно боротися?

Можливо, саме тому історії про евтаназію при психічних розладах викликають такий жах — і потужні суперечки. Єдиної точки зору немає навіть у самому лікарському співтоваристві: там, де один фахівець вважатиме ситуацію досить серйозною для того, щоб вирішити евтаназію, інший може побачити привід продовжити лікування, переглянути його схему або навіть сам діагноз. Наприклад, відомий випадок, коли жінці провели евтаназію через рік після смерті чоловіка через пролонговану реакцію горя. Цей діагноз є в Міжнародній класифікації хвороб, а ось американське Діагностичне і статистичне керівництво з психічних розладів його окремо не виділяє.

Один і той же симптом різні фахівці можуть розцінювати по-різному. Наприклад, рішення про асистований суїцид вже згадуваної Орелії Броуверс викликало різні думки. Так, Кіт Ванмехелен, психіатр, яка розглядає заявки пацієнтів на евтаназію, вважає, що бути на сто відсотків впевненими в тому, що бажання накласти на себе руки — привід дозволити процедуру, а не симптом загостреного стану, неможливо. Фахівця вважає, що головне в цій ситуації — постаратися допомогти пацієнту, наскільки це можливо, і стежити за тим, чи не зникне бажання померти в міру лікування. «Я працювала з пацієнтами, які, я знала, коли-небудь покінчать з собою, — каже вона. — Я знала. Вони говорили мені про це, я відчувала це і думала: «Я не можу вам допомогти». Тож я дуже вдячна закону за те, що він дає альтернативу — евтаназію. Пацієнтів, які напевно рано чи пізно здійснять суїцид, на мій погляд, можна вважати пацієнтами на термінальній стадії захворювання. Я не хочу залишати тих, хто не може впоратися зі своїм станом. Через це я готова надавати можливість евтаназії «.

З цією точкою зору згодні не всі. «Протягом кар’єри я працював із суїцидальними пацієнтами — і ніхто з них не був у термінальній стадії. Звичайно, у мене були пацієнти, які вибрали суїцид — але це завжди відбувалося там, де ти найменше цього чекаєш «, — каже психіатр Френк Керсельман.

Багато хто вважає депресію чимось, що обов’язково потрібно «подолати» з часом

Психічний стан може змінюватися дуже непередбачувано — наприклад, зовнішня ситуація, ніяк не пов’язана з процесом лікування, легко може стати тригером для погіршення (або, навпаки, поліпшення) стану. Стрімко розвиваються і підходи та методики лікування: цілком можливо, що сьогодні вплинути на стан пацієнта не вийде, але в недалекому майбутньому з’являться нові способи лікування або препарати, які дозволять зробити прорив. Ноа Потховен і її сім’я, наприклад, критикували ситуацію з психологічною допомогою в Нідерландах — на їхню думку, існуюча система недосконала і не може допомогти тим, хто зіткнувся з тим же, що і Ноа.

В одній з найвідоміших нідерландських клінік, що займаються евтаназією, відмовляють більш ніж половині звертаються за процедурою по психічному стану — через те, що ті не спробували всі варіанти лікування. «У мене був пацієнт, який спробував безліч варіантів і був упевнений, що ніщо йому не допоможе. Але він ніколи не лежав у клініці, що допомагає людям, які зловживають алкоголем і наркотиками, — розповідає Кіт Ванмехелен. — Я сказала йому: «Протягом півроку вам потрібно буде серйозно попрацювати над тим, щоб знизити зловживання. Якщо і після цього ви захочете перервати своє життя — повертайтеся, і ми поговоримо про це «».

Є ситуації, коли сам мінливий стан здоров’я людини створює додаткові труднощі при прийнятті рішення. Найяскравіший приклад тут — деменція: у Нідерландах люди нерідко заздалегідь озвучують, що хотіли б перервати життя, якщо зіткнуться з серйозною деменцією — наприклад, якщо перестануть впізнавати близьких. Конструкція здається логічною, але тільки до тих пір, поки стан людини не погіршився: доводиться вирішувати, що важливіше — минулі ідеї або нинішнє бажання. Відомі випадки, коли люди з деменцією чинили опір процедурі — і тут згода здається як мінімум спірною. У ситуації важкої деменції в принципі складно говорити про усвідомлену згоду і бути впевненим у тому, що людину повністю влаштовує минуле рішення: можливо, він згоден на евтаназію, а може бути, навпаки, не хотів би переривати життя. Цілком можливо, що в змінених умовах людина і зовсім не буде вважати своє життя стражданням — і захоче залишитися в живих.

Але проблема в тому, що нерідко психічні стани в принципі розглядають як «тимчасові», «плинні». Багато хто вважає депресію або посттравматичний розлад чимось, що обов’язково потрібно «подолати» з часом, симптомом, а не станом, який може і не піддатися лікуванню. Звідси і народжується відповідне ставлення до евтаназії через психічне здоров’я. У нього, наприклад, вкладається те, що писав правознавець Рональд Дворкін у введенні до послання на захист легалізації евтаназії, яке група філософів направила Верховному суду США. «Штати можуть заборонити асистоване самогубство для тих, хто, цілком можливо, згодом будуть вдячні, що їм не дали померти». Як приклад він називає «шістнадцятирічного підлітка, який страждає від важкої нерозділеної любові».

Ілюстрації: Аня Орешина