Здоров’я Питання експерту: Чи викликають гормональні контрацептиви депресію

ВІДПОВІДІ НА БІЛЬШІСТЬ ЗАПИТАНЬ, ЯКІ ХВИЛЮЮТЬ НАС, ми звикли шукати онлайн. У новій серії матеріалів задаємо саме такі питання: животрепетні, несподівані або поширені — професіоналам у різних сферах.

Навколо гормональних контрацептивів не вщухають суперечки: з одного боку, це найефективніший засіб профілактики вагітності, крім повного утримання від сексу, з іншого — багато жінок бояться їх використовувати через доведені або недоведені ризики. Один з каменів спотикання — ймовірність погіршення настрою, появи депресії або зниження лібідо. Разом з експертом розбираємося, що говорять про ці ризики дослідження і що з цим робити на практиці.

Оксана Богдашевська Порушення настрою на тлі прийому гормональних контрацептивів — гаряча тема. Я багато працюю з питаннями планування сім’ї та контрацепції і стикаюся з такими скаргами часто. Відразу скажу: наукові дані суперечливі. З одного боку, за останні п’ятнадцять років проведено чотири великих популяційних дослідження, в двох з яких не виявили ніякого зв’язку між застосуванням контрацептивів і дисфорією, а ще в двох було підтверджено зниження депресивної симптоматики, в тому числі у пацієнток з афективними розладами.

З іншого боку, експерти все частіше звертають увагу на упередженість цих оцінок. Більшість жінок просто припиняє прийом КОК, якщо зауважують, що життя на тлі прийому втратило фарби, тому опитування тих, хто приймає препарат постійно, можуть не відображати всієї картини. Особливо активну позицію займають дослідники з Данії, де давно ведуться національні реєстри і проведення великомасштабних досліджень не представляє великої праці.

У 2016 році опубліковані результати проспективного дослідження, в якому брало участь понад мільйон жінок. За даними авторів, користувачки гормональної контрацепції частіше приймають антидепресанти. Правда, абсолютний ризик залишається дуже низьким: антидепресанти приймали 2,2% жінок, які отримують КОК, і 1,7% в контрольній групі, тобто різниця була на 0,5% — одну жінку з двохсот. Через рік вийшла набагато більш кричуща робота тих же авторів — когортне дослідження за участю пацієнток у віці п’ятнадцяти років і старше, де вивчався ризик спроб суїциду.

Майже півмільйона жінок спостерігалися в середньому 8,3 року. У дослідження не включали тих, хто в минулому приймав антидепресанти, пацієнток з психіатричним діагнозом і тих, у кого були спроби суїциду в минулому. У цій когорті сталося 71 самогубство і 6999 перших спроб суїциду. Відносний ризик і першої спроби, і власне суїциду було підвищено серед тих, хто використовував гормональні контрацептиви зараз або нещодавно, порівняно з тими, хто ніколи їх не застосовував; найбільше ризик підвищувався у підлітків і у тих, хто використовував гормональні пластирі. Зв’язок між застосуванням контрацептивів і першою спробою самогубства сягав піку після 2 місяців використання і знижувався після 1 року — зниження ризику дослідники пов’язують з тим, що жінки просто кидали приймати препарат.

Автори дослідження вважають, що попередні спроби знайти зв’язок між гормональною контрацепцією і депресією провалилися, тому що вибірка не включала підлітків, а група у віці 15-25 років найбільш вразлива. І гінекологи, і психіатри почали обговорювати, що в інструкції щодо застосування можна внести доповнення — а на етапі консультування попереджати пацієнток про можливу появу суїцидальних думок.

Проте в науковому співтоваристві є сумніви щодо якості цих досліджень. Гінекологи добре пам’ятають попередні провальні роботи того ж автора Ойвінда Лідегаарда за ризиком тромбозів на тлі гормональної контрацепції. Психіатри, оцінивши масштаб проведеної роботи, погодилися, що дані вражають, але, на жаль, не мають ніякого клінічного значення. Немає надійних доказів причинно-наслідкового зв’язку між гормональною контрацепцією і суїцидальною поведінкою. Початок контрацептивної історії може збігатися зі стресами через формування нових сексуальних відносин, можливе психологічне або фізичне насильство.

Проблема вивчення депресії зараз на піку популярності, і пов’язати ризики порушень настрою можна з чим завгодно. У 2017 році опубліковано великий метааналіз на основі 43 досліджень (загальний розмір вибірки включав 8519 осіб з депресією і 27 282 людини без депресії). З’ясувалося, що у людей з депресією в крові нижче рівень фолатів і з їжею вони отримують менше фолієвої кислоти, ніж людей без депресії. З цієї точки зору КОК з похідними фолієвої кислоти навіть корисні. Укорочення безгормонального інтервалу (перерви у надходженні гормонів) пов’язане зі зниженням ризику розвитку анемії і депресії — теж користь.

Таке пікірування може тривати нескінченно, тому висновок завжди один — потрібні нові дослідження. Більше, більше нових досліджень. У реальному житті і лікарю, і пацієнтці варто звертати увагу на зміни настрою. Лікарю — питати, пацієнтці — активно розповідати. Якщо життя дійсно втратило фарби — потрібно пройти скринінг на депресію і вжити заходів. Зберегти при цьому контрацепцію або скасувати — вирішувати треба індивідуально.

Що стосується лібідо, дані все так само суперечливі. Ми досі не можемо достовірно довести, чи впливає контрацепція на жіночу сексуальність. В одних дослідженнях сексуальний потяг зростає, в інших знижується, в третіх залишається без змін. У рекомендаціях ВООЗ (2015 р.) і CDC (2016 р.) немає згадок про вплив КОК на сексуальну функцію. Проте проблема існує і хвилює жінок.

Майже двадцять років тому, 2000 року, з «явився спеціальний термін» гіпоактивний розлад сексуального потягу «(Hypoactive sexual desire disorder, HSDD). Це розлад статевого потягу з постійним зниженням (або відсутністю) сексуальних фантазій і бажання, сексуальної активності. Однак HSDD вважають проблемою тільки в тому випадку, якщо це отруює життя — можна жити з повним набором симптомів HSDD і не переживати. І це важливий момент: жінка, яка спокійно і щасливо приймає КОК, може випадково пройти тестування де-небудь у блозі і зануритися в печаль і тугу від результатів: жила собі спокійно, а тут, виявляється, HSDD.

Поширеність HSDD серед жінок становить близько 10% і злегка підвищується або знижується в різних вікових групах. З віком сексуальний потяг знижується, але одночасно знижується напруженість у цьому питанні, тому експерти вважають поширеність HSDD відносно постійною величиною. Причин для зниження сексуальності багато, вони переплітаються і посилюють один одного. Жінки стають старшими, змінюється стиль життя, з’являються нові турботи, змінюється самооцінка, стресостійкість, відносини з партнером. Звичайно, і власні гормони, і введені ззовні вносять лепту.

У США провели дослідження «Вибір контрацептивів», де телефоном опитали 1938 жінок віком від 14 до 45 років після 6 місяців використання різних методів контрацепції. З’ясувалося, що комбіновані і суто прогестинові оральні контрацептиви, трансдермальні комбіновані контрацептиви, гормональні ВМС не впливали на сексуальність. Зниження лібідо відзначали користувачки ін’єкційних контрацептивів, вагінальних кілець і прогестинових імплантатів.

Систематичний огляд 36 спостережних досліджень (всього 13 673 жінки), з яких 8422 приймали КОК, показав, що 85% учасниць відзначили підвищення лібідо (1826) або відсутність впливу (5358). Однак 15% (1238) поскаржилися на зниження. Безумовно, є проблема інтерпретації результатів: на сексуальність може впливати занадто багато факторів. Жінки, які застосовують гормональну контрацепцію, як правило, в стабільних відносинах, більш сексуально активні, позбавлені страхів небажаної вагітності. Але є й інший бік медалі: рутина, передбачуваність, втрата новизни відчуттів.

Теоретично втрата сексуального інтересу може бути пов’язана зі зниженням андрогенного впливу — адже за лібідо відповідає тестостерон. Але при порівнянні контрацептивів з антиандрогенною дією (які ефективні, наприклад, при акні або гірсутизмі) і препаратів з залишковою андрогенною дією різниці не було. Дослідження час від часу повторюють, а розробники ще з 1980-х років намагаються вирішити проблему, то додаючи андрогени, то використовуючи нові форми естрогенів у препаратах.

Якщо зміна лібідо вас турбує і отруює життя, треба звертатися до фахівця. Гінеколог може спробувати змінити контрацептивну комбінацію, і, можливо, це спрацює. Але краще розібратися в ситуації може тільки сексолог, це — його робота; цілком ймовірно, що вирішити проблему вдасться без відмови від контрацепції, адже не оберігатися — часто не найкраща стратегія.